מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי International Stroke Conference עולה כי טיפול אנטיהיפרטנסיבי ב-Candesatran אינו מראה השפעה מועילה בחולים המצויים בשלב החריף של שבץ מוחי. למעשה, מדווחים החוקרים על מגמה המעידה על השפעה מעט מזיקה, אם כי זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית.

תוצאות מחקר ה-Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) לא הראו לדברי החוקרים תועלת לטיפול ביחס לתוצאים העיקריים, אשר כללו שילוב של אירועים ווסקולאריים בתום שישה חודשי מעקב ותוצא תפקודי בתום שישה חודשים, וכי למעשה נצפתה מגמה שלא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית, המעידה על תוצא פחות טוב בחולים שקיבלו טיפול זה.

לאור ממצאיהם אלו, מסיקים החוקרים כי אין התוויה לטיפול שגרתי להורדת לחץ הדם בשלב החריף של שבץ מוחי. לדבריהם, מתקיימים בימים אלו מחקרים נוספים אשר יתכן ותוצאותיהם יראו שמא ממצאי המחקר הנוכחי ניתנים להכללה, או שמא ישנן תת-קבוצות של חולים או גישות טיפוליות אחרות להורדת לחץ הדם אשר עבורן ישנה תועלת לטיפול.

החוקרים מסבירים כי ערכי לחץ דם גבוהים הינם שכיחים בהקשר של שבץ מוחי חריף וכי הם קשורים בתוצאות גרועות בטווח הקצר ובטווח הארוך. לדבריהם, לא ברור מהו הטיפול המיטבי בערכי לחץ הדם במסגרת של שבץ מוחי חריף, והנוהג הקליני המקובל הינו להשלים עם ערכי לחץ דם גבוהים במצב זה.

מחקר ה-SCAST הינו מחקר מבוקר כפול-סמיות ובהשוואה לתרופת דמה, במסגרתו הוקצו אקראית 2,029 חולים עם שבץ מוחי חריף, בין אם המוראגי או איסכמי, לקבל טיפול ב-Candesartan או לחילופין בתרופת דמה למשך שבעה ימים. מינוני תכשיר ה-Candesartan הלכו ועלו מ-4 מ”ג ביום הראשון לטיפול ל-16 מ”ג בימים 3-7. נכללו במחקר חולים בהם נמדד לחץ דם סיסטולי גבוה מ-140 מ”מ כספית.

שני התוצאים העיקריים של המחקר הוגדרו כשילוב של תמותה ווסקולארית, אוטם לבבי (Myocardial infarction, MI), או שבץ מוחי במהלך ששת החודשים הראשונים וכן תוצא תפקודי על פי מדד ה-modified Rankin Scale (mRS) בתום שישה חודשים. ערכי לחץ הדם הממוצעים בתחילת המעקב עמדו על 171/90 מ”מ כספית.

החוקרים מדווחים כי במהלך שבוע הטיפול, לחץ הדם ירד משמעותית בקרב חולים שטופלו ב-Candesartan, עם ערכי לחץ דם ממוצעים של 147/82 מ”מ כספית לעומת 152/84 מ”מ כספית בקבוצת הביקורת (p<0.001).

עם זאת, בתום שישה חודשי מעקב, הסיכון לתוצא הווסקולארי המשולב לא נבדל משמעותית בין הקבוצות. באשר לתוצא התפקודי, נמצא כי פיזור ציוני מדד ה-mRS בתום שישה חודשים היה פחות טוב עבור החולים שטופלו ב-Candesartan לעומת אלו בקבוצת הביקורת, אולם הבדל זה לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית, שכן ערך ה-p (0.048) היה גבוה מסף ה-0.025 הנדרש לקביעת מובהקות כאשר נעשה ניתוח ובו שני משתני תוצא עיקריים.

באשר לכלל התוצאים המשניים, לרבות תמותה מכל סיבה שהיא, תמותה ווסקולארית, שבץ מוחי איסכמי, שבץ מוחי המוראגי, MI, התקדמות השבץ, תת-לחץ דם סימפטומטי ואי ספיקת כליות, מצאו החוקרים סיכון מוגבר (אם כי כזה שאינו מובהק סטטיסטית) בקרב החולים שטופלו ב-Candesartan. כך היה גם ביחס לתוצא התפקודי על פי מדדי ה-Scandinavian Stroke Scale וה-Barthel Index. עבור אחד מתוצאים אלו, התקדמות השבץ המוחי, הגיע ההבדל בין הקבוצות לכדי מובהקות סטטיסטית עם יחס סיכון של 1.47 (p=0.04).

החוקרים מוסיפים כי לא נמצא עדות להבדל בין קבוצתי בהשפעת הטיפול בתת-קבוצה זו או אחרת של חולים, וזאת ללא תלות בסוג השבץ המוחי או בערך לחץ הדם הסיסטולי בעת האשפוז בבית החולים.

עבור תת-הקבוצה של חולים שטופלו בשלב מוקדם מאוד, הם מציינים, נצפתה השפעה מועילה לטיפול ב-Candesartan, אולם רק ביחס לתוצא המשולב ולא ביחס לתוצא התפקודי. לדבריהם, קשר זה לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית.

במהלך תקופת המעקב, 9 חולים (1%) המקבלים Candesartan חוו תת-לחץ דם סימפטומטי, לעומת חמישה חולים (פחות מ-1%) שטופלו בתרופת דמה. אי ספיקת כליות נצפתה בקרב 18 חולים (2%) בקבוצת המחקר לעומת 13 חולים (1%) בקבוצת הביקורת.

בנוסף, ביצעו החוקרים מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים שנערכו בהקצאה אקראית ובחנו טיפול להורדת לחץ דם בחולים עם שבץ מוחי חריף וכללו למעלה ממאה חולים. לדבריהם, נתוני מחקר ה-SCAST לא עמדו בסתירה לתוצאות המחקרים הקודמים, ולא נצפתה תועלת לגבי התוצאים התפקודיים.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לדברים, מציין מומחה בתחום כי הוספת תוצאות מחקר ה-SCAST לתוצאותיהם של עשרה מחקרים קודמים שנערכו בנושא, הגבירה את מהימנות הראיות ומעידה על כך שהורדה תרופתית של ערכי לחץ הדם בהקשר זה אינה בעלת השפעה מועילה. לדבריו, על הקלינאים לפיכך להימנע ממתן תרופות להורדת לחץ הדם במהלך השבוע הראשון שלאחר שבץ מוחי חריף בעשייה הקלינית הרוטינית.

עם זאת, המומחה מציין כי אסטרטגיות אחרות להורדת לחץ הדם עשויות עדיין להיות בעלות השפעה מועילה. כך למשל, מחקר פיילוט המכונה ה-INTEnsive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial (INTERACT) שפורסם בשנת 2008 בירחון Lancet Neurology דיווח על השימושיות, הבטיחות וההשפעה של פרוטוקול להורדת לחץ הדם על התרחבות ההמטומה בחולים עם שבץ מוחי המוראגי חריף וערכי לחץ דם גבוהים.

על בסיס תוצאות אלו, מחקר גדול יותר המכונה INTERACT 2 בוחן בימים אלו את השפעת אסטרטגיה טיפולית זו על התוצא התפקודי בקרב 2,800 חולים.

מחקר נוסף, המכונה ה-Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) ישווה את ההשפעה על התוצא התפקודי של טיפול ב-Glyceryl trinitrate, ואת המשך המתן של תרופות אנטיהיפרטנסיביות אותן קיבלו החולים לפני האירוע החריף או הפסקתן. תוצאות מחקר אשר פורסם לאחרונה, ומכונה ה-Continue or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS) לא הראה הבדל משמעותי ביחס לתמותה או לצורך בתלות בטיפול תרופתי בתום שבועיים בין חולים שהפסיקו את נטילת הטיפול האנטיהיפרטנסיבי שקיבלו לפני האירוע ובין אלו שהפסיקו אותו לאחריו.

המומחה העומד מאחורי מאמר המערכת, טוען כי מחקר ה-COSSACS לא היה בעל הכוח הסטטיסטי הנדרש, שכן הופסק בטרם עת, ואולם הוא מביע את תקוותו כי מחקר ה-ENOS יעריך כונה שמא יש להמשיך לקחת תרופות להורדת לחץ דם אותן נטלו החולים לפני האירוע החריף. עד אשר יגיעו תוצאותיהם של המחקרים הקליניים הגדולים הנמשכים כעת, הוא מציע, תוצאות מחקר ה-SCAST מעידות על כך שטיפול פעיל להורדת לחץ הדם במהלך השבוע הראשון שלאחר שבץ מוחי חריף אינו מועיל.

מתוך הכנס השנתי International Stroke Conference אשר נערך בחודש פברואר 2011 בלוס-אנג’לס, קליפורניה.

Lancet 2011

לידיעה במדסקייפ