מאת ד”ר נגה ליפשיץ

מתוצאות מחקר הולנדי שפורסם בגיליון ה-22 באפריל 2010 של ה- New England Journal of Medicine, עולה כי גישה ניתוחית זעיר-פולשנית מדורגת עשויה להיות מתאימה יותר מהטרייה ניתוחית פתוחה בחולים עם דלקת נמקית חריפה של הלבלב (necrotizing pancreatitis).

החוקרים כותבים כי דלקת חריפה של הלבלב עם רקמה מזוהמת ונמקית כרוכה בשיעור גבוה של סיבוכים ותמותה. הטיפול המקובל כולל הטרייה ניתוחית פתוחה (open necrosectomy), והחוקרים מוסיפים כי גישה מדורגת זעיר-פולשנית עשויה לשפר את התוצאות הקליניות של החולים.

המחקר כלל 88 משתתפים עם דלקת נמקית חריפה של הלבלב וחשד או אישור לרקמה נמקית מזוהמת. החוקרים חילקו את המשתתפים באקראי להטרייה ניתוחית פתוחה או לטיפול בגישה מדורגת, שכללה ניקוז מילעורי ובמקרה הצורך גם הטרייה רטרופריטונאלית זעיר-פולשנית. יעד המחקר העיקרי כלל שילוב של כשל רב-מערכתי חדש או סיבוכים מערכתיים מרובים, התנקבות של איבר ויסרלי, פיסטולה מהמעי לעור, דימום או מוות.

מתוצאות המחקר עולה כי 31 מבין 45 מהחולים (69%) שהוקצו לקבוצת ההטרייה הניתוחית הפתוחה סבלו מיעד המחקר המשולב, לעומת 17 מבין 43 החולים (40%) בקבוצת הטיפול המדורג (יחס הסיכון 0.57, 95% CI 0.38-0.87, p=0.006). החוקרים מוסיפים כי ב-35% מהחולים בקבוצת הטיפול המדורג היה צורך בניקוז מילעורי בלבד ללא צורך בהתערבות נוספת.

בהשוואה למשתתפים בקבוצת הטיפול הניתוחי הפתוח, לחולים בקבוצת הטיפול המדורג נצפה סיכוי נמוך יותר לפתח כשל רב-מערכתי חדש (12% לעומת 40%, p=0.002), אם כי ב-2 הקבוצות נמצא שיעור תמותה דומה (19% לעומת 16%, p=0.7). כמו כן, בהשוואה לקבוצת הטיפול הניתוחי הפתוח, בקבוצת הטיפול המדורג נצפו שיעורים נמוכים יותר של בקע בחתך הניתוחי (7% לעומת 24%, p=0.03), סוכרת חדשה (16% לעומת 38%), וצורך באנזימי לבלב (7% לעומת 33%, p=0.002).

לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי בהשוואה להטרייה ניתוחית פתוחה, גישה טיפולית זעיר-פולשנית מדורגת בחולים עם דלקת נמקית חריפה של הלבלב נקשרה לשיעור נמוך יותר של יעד המחקר, שכלל שילוב של סיבוכים מז’וריים או תמותה.

בין מגבלות המחקר הם מציינים כי לא נערכה השוואה ישירה בין הטרייה ניתוחית פתוחה ובין הטרייה רטרופריטונאלית זעיר-פולשנית, ומוסיפים כי למחקר לא הייתה עוצמה מספקת על מנת להדגים הבדלים בשיעור התמותה בין 2 קבוצות הטיפול.

במאמר מערכת שפורסם בתגובה, נכתב כי גישה טיפולית מדורגת בחולים עם דלקת נמקית חריפה של הלבלב היא ברת ביצוע ועשויה להיות בטוחה יותר. הכותב מסביר כי גישה זו מבוססת על שיפור בטכניקות הטיפוליות הקיימות, אך מציין כי הטיפול מתאים לקבוצה מסוימת של חולים בשל הצורך בנתיב רטרופריטונאלי. בנוסף נכתב כי שיעור התמותה הכולל במחקר היה 17%, וגבוה ב-50-100% משיעורי התמותה שדווחו במחקרים עדכניים מצפון אמריקה.

N Engl J Med. 2010;362:1491-1502.

N Engl J Med. 2010;362:1535-1537.

לידיעה במדסקייפ