מבוא

השכיחות של מחלת האסתמה בעולם המערבי הינה גבוהה ונראה כי היא נמצאת במגמת עלייה. גם במדינות מתפתחות נרשמת עלייה בשכיחות המחלה ובמדינות אלו ההשלכות הבריאותיות והכלכליות של המחלה עלולות להיות קשות עוד יותר. יש ניסיון לפתח דרכים למניעה ראשונית של המחלה ולשם כך חוקרים מנסים להבין את המנגנונים העומדים בבסיס המחלה ובייחוד לאתר גורמים סביבתיים הקשורים בהתפתחות שלה.

דיון

השכיחות של מחלת האסתמה בקרב ילדים בארה”ב עלתה מ- 3.6% לכמעט 6% ב- 20 השנים האחרונות. ישנן מדינות נוספות בהן הנתונים מצביעים על עלייה בשכיחות המחלה, אך באחרות נראה כי השכיחות יציבה או מעט פוחתת. קיימים מחקרים מעטים הבודקים את השינויים בשכיחות המחלה במדינות מתפתחות.

האבחנה של מחלת האסתמה הינה אבחנה קלינית המתבססת על אנמנזה, בדיקה גופנית והערכת התגובה של דרכי האוויר. במחקרים אפידמיולוגיים שאלונים משמשים להערכת תסמינים ולכן הנתונים מושפעים ממידת המודעות למחלה בקרב האוכלוסייה הנבדקת. באוכלוסיה בה ישנה מודעות רבה יותר למחלה שיעורי הדיווח על תסמינים של אסתמה הם גבוהים יותר ולכן בדרך כלל ניתן לראות עלייה בשיעורי הדיווח עם השנים. מגוון תבחינים שימשו חוקרים בכדי להעריך את התגובתיות של דרכי האוויר ולא ניתן לזהות שינויים מובהקים בתוצאות לאורך השנים. קיים קשר בין אטופיה (Atopy), המאובחנת על ידי מדידת רמת נוגדני IgE בנסיוב או על ידי תבחין רגישות עורי ובין אסתמה. ישנן מדינות בהן חלה עלייה בשכיחות היחסית של אסתמה הקשורה ברגישות עורית, בעוד שבאחרות נרשמה עלייה דומה בכל סוגי האסתמה, עם וללא אטופיה.

העלייה בשכיחות של מחלת האסתמה הוסברה בעיקר על ידי גורמים סביבתיים וזאת בייחוד לאור הזמן הממושך הדרוש לשם התפתחות שינויים גנטיים היכולים להסביר עלייה כזו. חשיפה לעשן טבק, באופן אקטיבי או פסיבי, הינו הגורם הסביבתי שנקשר בצורה המובהקת ביותר לסיכון מוגבר לאסתמה. ילדים להורים מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אסתמה ולחלות בזיהומים של דרכי האוויר ומתבגרים מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. נמצא כי חשיפה לזיהום אוויר מעלה את הסיכון להתלקחויות בחולי אסתמה, אך לא ברור עם היא מגבירה את הסיכון לפתח מחלה מלכתחילה. אין הוכחות ברורות לכך שילדים החשופים לעשן מכוניות נמצאים בסיכון מוגבר לחלות.

חשיפה מוקדמת לאלרגנים, כגון קרדית אבק הבית וחתולים, מעלה את הסיכוי לפתח נוגדני IgE לאותם אלרגנים. עם זאת, מחקרים לא מצאו כי חשיפה כזו מעלה את הסיכון לפתח אסתמה. מחקרים קטנים אף מצאו שחשיפה מוקדמת לחיות מפחיתה את הסיכון לחלות, אך נתונים אלו אינם עקביים.

ישנה עלייה בשכיחות של השמנת יתר לאורך השנים. ישנם מחקרים שקשרו בין השמנת יתר ובין אסתמה בילדים ובמבוגרים, כאשר הקשר המובהק ביותר נמצא בילדות מתבגרות. הפחתה במשקל יכולה לשפר את התפקוד הריאתי. הסיבה לקשר זה אינה ברורה והסברים אפשריים כוללים לחץ מכאני על הריאות והחזר קיבתי-ושטי (GERD) הקשור להשמנת יתר. לא נמצא קשר ברור בין אלמנטים תזונתיים שונים ובין הסיכון לאסתמה. אין גם ראיות חד משמעיות לגבי התפקיד של הנקה ושל תזונת האם במהלך ההריון, במניעת המחלה.

במהלך העשור האחרון “תאוריית ההיגיינה” קיבלה תשומת לב רבה. לפי תאוריה זו, ההתפתחות של מחלת האסתמה קשורה במיעוט חשיפה לפתוגנים ולזיהומים בתחילת החיים. ישנן ראיות לכך שהסיכון לאטופיה יורד ככל שלילד יותר אחים גדולים; יתכן שההסבר לכך הינו שהאח הצעיר נחשף לפתוגנים רבים יותר בזמן מגע עם האחים הגדולים.

מחקרים שבדקו את ההשפעה של חשיפה למזהמים שונים על ידי תבחינים סרולוגיים (דוגמת Hepatitis A, H.Pylori, Toxoplasma ועוד) מצאו כי חשיפה כזו מפחיתה את הסיכון למחלה. עם זאת ידוע כי זיהומים ויראליים חריפים מגבירים את הסיכון להתלקחויות של אסתמה. זיהום ב- RSV יכול לגרום לברונכיוליטיס קשה ובעקבות מחלה כזו ישנה עלייה בסיכון לאירועי צפצופים בגיל הצעיר. לא נמצא קשר בין שימוש באנטיביוטיקות ובין חיסונים בילדות, לבין סיכון מוגבר למחלה.

סיכום

הממצאים העולים מהמחקרים בנושא אסתמה הם מגוונים ולעיתים סותרים זה את זה. ישנו קושי רב במציאת גורמים שלהם קשר סיבתי למחלה מכיוון שבמקרים רבים המחלה מתחילה בגיל צעיר מאד, ובמקרים אחרים הופעה מאוחרת של תסמינים מבטאת חזרה של מחלה שהחלה מוקדם בילדות. מסיבות אלו נראה שחשיפה לגורמים סביבתיים במהלך החיים העובריים ובילדות המוקדמת מאד היא המכרעת. בכדי שתתפתח מחלה, יש צורך בשילוב של חשיפה לגורמים סביבתיים, וברקע גנטי קבוע מראש. ההבנה של מנגנונים אלו הינה חלקית. נראה כי אסתמה אינה מחלה יחידה, אלא סינדרום הכולל בתוכו פנוטיפים רבים. יתכן ששילובים מגוונים ומורכבים של גורמים סביבתיים שונים, ומגוון מסלולים גנטיים, מובילים לאותה קשת של פנוטיפים הכלולים תחת ההגדרה הכוללת של מחלת האסתמה.

הנתונים הנמצאים בידינו כעת מראים כי ישנן המלצות מעטות מאד שניתן ליישם כמדיניות למניעה ראשונית של המחלה. אך ברור שיש להמליץ על הימנעות מחשיפה לעישון, אקטיבי ופסיבי. אין כעת הצדקה ליישום של הצעות אחרות, כגון צמצום החשיפה לאלרגנים, שינויים בתזונה, הימנעות מחיסונים או מטיפול אנטיביוטי או תרופתי אחר.

The Asthma Epidemic, Waltraud Eder, M.D., Markus J. Ege, M.D., M.P.H., and Erika von Mutius, M.D., N Engl J Med 2006;355:2226-35.