הקדמה: השכיחות של זיהומים המטוגניים חריפים בעצמות או במפרקים (להלן acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis AHOSA) באוכלוסיית הילדים מגיעה בערך ל 1:10000 בילדים תחת גיל  12. המחולל השכיח ביותר הוא סטפילוקוקוס אאורוס (ס”א) הגורם ל 25%-60% מהמקרים בהם בודד חיידק. בין שאר המחוללים נמצא סטרפטוקוק מקבוצה A או B (GAS, GBS בהתאמה) סטרפטוקוקוס פנאומוניה (SP) ומינים שונים של סלמונלה. לאחרונה עלה מספר המקרים בהם דווח על סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למטיצילין (MRSA) כגורם ל AHOSA בילדים ללא גורמי סיכון ללקות בזיהום זה.

מטרת המחקר שנערך בממפיס ארה”ב הייתה להעריך את שכיחות AHOSA שנגרם מ MRSA ולהשוות בין קבוצות הילדים שחלו ב AHOSA בשל MRSA לעומת מחוללים אחרים.

שיטות: המחקר נערך בבית חולים לילדים בממפיס טנסי.כל התיקים של הילדים שאושפזו מתחילת שנת 200 ועד סוף 2004 נסקרו רטרוספקטיבית. בקבוצת המחקר נכללו ילדים שאובחנו כלוקים בAHOSA ואשר משך תלונותיהם לפני האשפוז היה קצר משבועיים. הקריטריונים שנדרשו לאבחנת הזיהום היו אחד מארבעה:

1 . תרבית או צביעת גרם חיוביים של נוזל שנשאב מעצם או מפרק או ספירת תאים לבנים מעל 50000 מנוזל המפרק.

 2 . תרבית דם חיובית בנוכחות ממצא הדמייתי המתאים לאוסטיאומייליטיס או ארטריטיס זיהומי (צילום רנטגן, על קול, מיפוי עצם, CT או MRI).

3. תרבית דם חיובית בנוכחות ממצא בבדיקה הפיזיקלית המתאים לאוסטיאומייליטיס או ארטריטיס זיהומי (חום, רגישות נקודתית, נפיחות, חוסר שימוש, סירוב לשאת משקל או הפרעה בתפקוד המפרק).

4. ממצא הדמייתי אופייני לאוסטיאומייליטיס או ארטריטיס זיהומי בצירוף לממצא אופייני בבדיקה הפיזיקלית על פי המאפיינים בסעיפים 2 ו 3.

חולים שהוצאו מקבוצת המחקר היו עם פציעה חודרת, אוסטיאומייליטים לאחר ניתוחים, חדירת גוף זר, או זיהום שנרכש במהלך אשפוז. אוסטיאומייליטיס כרוני הוגדר כאשר הופיעו סימנים וסימפטופים אופיניים לאוסטיאומייליטיס (כאב, נפיחות, יצירת סינוס) לאחר החלמה ראשונית.

תוצאות: זוהו 158 חולים מתוכם 36 שלקו בארטריטיס ספטי, 89  באוסטיאומייליטיס ו 33 בצירוף שתי המחלות. מספר המקרים של ארטריטיס ספטי בלבד לא השתנה במשך שנות המחקר אך מספר הילדים שלקו באוסטיאומייליטיס או אוסטיאטומייליטיס ואטריטיס ספטי גדל באופן משמעותי. מעניין לציין כי רק ב 65% מהמקרים התבססה האבחנה על בידוד חיידק או עדות מעבדתית לזיהום (קריטריונים 1-3). ב 92 מקרים (58%) בודד חיידק מהדם, מנוזל המפרק או מאבצס. המחולל השכיח ביותר היה סטפילוקוקוס אאורוס (68 מקרים) כאשר MRSA בודד ב47 מקרים וב21 הנותרים ס”א רגיש למטיצילין (MSSA). GAS נמצא ב 4 מקרים, GBS ב 8, SP ב שלושה וסלמונלה בשישה מקרים. ב 69 מקרים המחולל לא זוהה. יש לציין כי במקביל לעלייה במספר הזיהומים במהלך 2001-2004 נרשמה עלייה במספר הזיהומים בשל MRSA או מחולל שלא זוהה.

MRSA כמחולל הזיהומים, היה שכיח יותר באוכלוסייה האפרואמריקנית. נמצא כי כאשר הגורם לזיהום היה MRSA, היה המהלך הקליני של המחלה קשה יותר והתאפיין במשך אשפוז ארוך, יותר ימי עליית חום, ושכיחות גבוהה יותר של אבצס סובפריאוסטיאלי. שכיחות הניתוחים היתה גבוהה יותר בקרב הלוקים ב MRSA (91% מהחולים( לעומת הלוקים ב MSSA (62%) ואלו כללו חיתוך וניקוז במקרה של אבצסים סובפריאוסטיאליים וקידוח חורים בעצם. סיבוכים נוספים שנמצאו בקרב המזוהמים ב MRSA כללו טרומבופלביטיס ספטי (2) , אנדוקרדיטיס, תסחיפים ריאתיים ספטיים (2) ואבצסים גדולים בשריר (8).

טיפול אנטיביוטי: 46 מהMRSA (מתוך 47) היו רגישים לקלינדמיצין, ו45 מתוכם עמידים לאריתרומיצין. משך הטיפול האניטיביוטי נקבע ע”י הרופא המטפל. התקופה החציונית היתה 28 ימים ולמעט 10 חולים טופלו כולם משך 4-6 שבועות. טיפולים נוספים כללו וונקומיצין וחולה אחד בלבד טופל בצפזולין. הטיפול האמפירי ב AHOSA שהתבסס בתחילת המחקר על נפצילין או צפזולין שונה במהרה לאחר תרביות של MRSA לוונקומיצין ו/או קלינדמיצין. המחברים מציינים כי במקרים בהם בודד MRSA הוחל הטיפול האניטיביוטי המתאים באיחור יחסית למקרים בהם בודד MSSA, אך לא נמצא הבדל משמעותי במספרי הילדים שפתחו סיבוכים בעקבות התחלה מאוחרת בטיפול אנטיביוטי הולם. מכאן מניחים המחברים כי הסיבוכים נובעים מחומרת הזיהום ולא מאיחור בהתחלת הטיפול המתאים.

דיון: המחברים מזהים עלייה בשכיחות ובחומרה של AHOSA מאז 2001 במקביל לעלייה במקרים בהם זוהה MRSA כמחולל זיהומים אלו. למרות זאת לא נצפתה עלייה בשכיחות המקרים של אוסטיאומייליטיס כרוני אולי הודות לשינוי הטיפול האמפירי נגד MRSA וכן מאמץ מוגבר לזיהוי אבצס סובפריאוטיאלי ע”י ביצוע MRI.

המחברים מצטטים מאמרים נוספים מרחבי הגלובוס בהם נמצאה עלייה בשכיחות MRSA ב AHOSA. המחברים מייחסים את העלייה בחומרה המדווחת של זיהומים אלו לוירולנטיות של MRSA המפריש טוקסין אקסטראצלולרי ולאו דווקא לאיחור בהתחלת הטיפול האנטיביוטי המתאים.

הבעייה העיקרית במחקר טמונה בהיותו מחקר רטרוספקטיבי. לא היו פרוטוקולים קבועים לאבחון וטיפול, המחולל לא זוהה ב 44% מהמטופלים. לא בוצעו תרביות מיוחדות לגילוי חיידקים אחרים כמו למשל קינגלה קינגי. לא נבדק אחוז החולים יחסית לאוכלוסייה הכללית.

למרות חולשות אלו ואחרות המחקר הנ”ל מומלץ לאמץ חלק ממסקנותיו. במקומות בהם עולה השכיחות של MRSA כמחולל AHOSA יש לשקול שינוי פרוטוקול הטיפול האנטיביוטי האמפירי, יש לשקוד על בירור סיבוכים נלווים כולל אבצס סובפריאוסטיאלי ומוקדי זיהום נוספים.

Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, Thomas ED, Novais E, Arkader A, Howard C.  Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis. J Pediatr Orthop. 2006;26:703-708

הערות העורך: מחקר חשוב מאד, למרות חולשותיו המתודיות רבות. הטיפול לפי “החלטתו של הרופא המטפל” כפי שהוגדר במאמר ולא על פי פרוטוקול מוגדר מקשה מאד על הסקת מסקנות מתאימות. תרביות דם נלקחו ברגע האשפוז רק ב 88% מהמקרים. המחברים מציינים בפירוט מקור לקיחה של תרביות נוספות (מפרק, עצם, אבצס) אך לא מציינים האם אלו נלקחו לפני התחלת טיפול אנטיביוטי ואולי זו הסיבה למיעוט התרביות החיוביות.

מצויין כי רק 1.8% מהחולים פתחו אוסטיאומייליטיס כרוני. האם זה בגלל איחור בטיפול כירורגי? האם זה בגלל טיפול אנטיביוטי קצר מדי? (10 חולים טופלו משך פחות מ 4 שבועות). אי אפשר להסיק. כמה ימים להמשיך בטיפול אנטיביוטי שמרני לפני בירור מעמיק לסיבוכים? החוקרים בצעו MRI לגילוי אבצס סובפריאוסטיאלי במספר גדול מהמקרים, זה אולי רלבנטי לארה”ב אך קשה לי להאמין שייושם בארץ. בכל אופן נראה כי MRSA לא יאחר לפקוד גם את האוכלוסייה בה אנו מטפלים. יש להיות ערים לנוכחותו לשקול בהתאם שינוי בפרוטוקולים של הטיפול האמפירי ואולי להיות אגרסיביים יותר בטיפול הכירורגי.