תולדות המחלה

מגפת דלקת קרום המוח מנינגוקוקלי תוארה לראשונה על ידי Vieusseux לפני בדיוק 200 שנה. בעולם המערבי רוב החולים מטופלים כדבעי ומבריאים, אך מקרים פולמיננטים [ fulminent] ממשיכים להופיע ומתים למרות טיפול מיומן ביחידות לטיפול נמרץ. אלה המקרים המדווחים בכלי התקשורת.

אטיולוגיה

Neisseria meningitidis  חיידק גרם שלילי.  ב 10% מהאוכלוסייה הוא נמצא בלוע  ואינו מתנהג כפתוגן. 13 קבוצות סרולוגיות של החיידק תוארו ומתוכן חמש קבוצות אחראיות לרוב מקרי דלקת קרום המוח המיניגוקוקלי.

אפידימיולוגיה

המחלה אנדמית. כפי שקורה אצלנו כעת, בחודשי האביב יש עלייה במספר המקרים. כ 50% החולים מתחת לגיל שנתיים. בעבר ראינו מגפות של דלקת קרום המוח אצל חיילים. בארצות מתפתחות ההיארעות  גבוהה יותר מאשר בארצות המערב. החיידק נמצא בלוע  בכ 10% מהאוכלוסייה וברוב המקרים אינו גורם לנזק. במקרים המפתחים דלקת קרום המוח, החיידק חודר לתאי הציפוי בלוע בתהליך של אנדוציטוזה, ומשם מגיע למחזור הדם.

פתוגנזה           

מנגנון ההגנה של הגוף נגד המנינגוקוקוס כולל שפעול מערכת המשלים, פעילות של תאים בולעניים, והפרשה של ציטוקינם פרו-דלקטיים ביניהם tumor necrosis factor alpha, אינטרלוקינים 1 בטא, 6 ו 8. במקרים בודדים התהליך מתקדם במהירות, ומלווה במצב של disseminated intravascular coagulopathy . תופעה זו היא אשר גורמת לאי-ספיקת המערכות, להלם ספטי ולפעמים מסתיימת במוות החולה. מנגנון האמור לעזור לגוף להתגונן מפני הפתוגן,   למעשה  פוגע יותר משמועיל.

קרישי דם ופיברין שוקעים בכלי הדם הקטנים בעור. קרישים אלה מתבטאים כנקודות אדומות אופייניות לדלקת קרום המוח מנינגוקוקלי. יש ארצות בהן נהוג לחתוך תסחיף כזה מהעור ולתרבת אותו, כי החיידקים נמצאים בתסחיפים אלה ויתרבו בתרבית במעבדה. התסחיפים מלווים תמיד בשטפי דם קטנים: תופעה זו פוגעת לא רק בעור אלא בכל אברי הגוף, כולל הלב, מערכת העצבים המרכזית, הריריות ובלוטות יותרת הכליות. תסחיפים בשריר הלב גורמים לדלקת ברקמה זו, ותסחיפים בבלוטות יותרת הכליות מלווים בדימומים. כאשר הדימום גדול נוצרת התסמונת Waterhouse Friderichsen המתאפיין במהלך סוער, באי-ספיקת יותרת הכליות ומעמיד אותנו במצב של אין אונים מול סכנת  המוות.

אם החולה נתקף בשנית, חייבים לבדוק את  מערכת המשלים, הקומפלמנט, כי בהעדר משלים,  הסיכון לסבול מזיהומים מנינגוקוקלים חוזרים גדול יותר.

לזיהומים מנינגוקוקליים טווח רחב של ביטוים קלינים, ודלקת קרום המוח היא רק אחת מהם.  בקצה אחד של התחזית- הספקטרום- יש מקרים של בקטרמיה [: bacteremia]  סמויה. במקרים אלה ייתכן חום ללא סיבה הנראית לעין והאבחנה מתבהרת רק לאחר ביצוע תרבית דם.  מקרים בודדים יתרפאו גם ללא טיפול אנטיביוטי. חמורים יותר המקרים של meningococcemia   ללא דלקת קרום המוח, כשהחיידק נמצא במחזור הדם בלבד. התמונה הקלינית היא  אלח דם ספסיס- אך החיידק לא חודר לקרומי המוח. דרגה חמורה מזו היא דלקת קרומי המוח ללא נזק משמעותי למערכות האחרות. הצורה מסוכנת יותר כאשר נוצרים קרישים ספטיים ודימומים לאברים שונים בגוף.

התמונה הקלינית

אלח דם:

במקרה של זיהום בדם,  בטרם חדר לקרומי המוח, התלונות תהינה בלתי ספציפיות­:-  כאבים בלוע, עלייה בחום הגוף, כאבי שרירים, חולשה, הקאות שלשולים ותתכן אף פריחה מקולופפולרית.

במקרים הפולמננטיים, התמונה מתדרדרת במהירות לחץ הדם יורד, שטפי הדם מופיעים בעור ובאברים אחרים. בבדיקת הדם נמצא חמצת. בהמשך  יכולה להתפתח אי-ספיקה הכליות,  של יותרת הכליות ושל הלב.

דלקת קרום המוח

התמונה הקלינית מוכרת לכולנו: כאבי ראש, רתיעה מאור בהיר, ישנוניות, הקאות וקשיון עורף.  התכווצויות נדירות.  

מנינגוקוקמיה כרונית

מנינגוקוקמיה כרונית, צורה נדירה של זיהום מנינגוקוקלי. האבחנה מתבהרת רק כאשר נמצא בתרבית הדם את החיידק. ייתכנו מצבים, בהם המחלה נמשכת מספר שבועות עד שנמצא  החיידק.

האבחנה  

האבחנה,  מציאת החיידק בנוזל השדרה או בתרבית מדגימות דם. במקרים בהם מופיע סיבוך של דלקת קרום  המפרק synovitis– ניתן לבודד את החיידק בנוזל הסינוביאלי, וכן אפשר לבודד את החיידק בדגימות עור באזור הפטכיות.

ירידה ברמת הפרותרומבין בדם, המתבטאת בהארכת זמן הפרותרומבין,  חייבת להדליק נורה אדומה אצלנו. מצב זה הוא חיזוי לסיבוך המסוכן  של DIC diffuse intravascular coagulation.

ממצאי מעבדה נוספים הם:- עלייה בספירת הכדוריות הלבנות, או,  בניגוד  ירידה במספר כדוריות דם לבנות. וכן  לפעמים נמצא ירידה בטסיות הדם, הופעת חמצת וירידה ברמות האלבומין והסידן בדם.  בבדיקת השתן נמצא חלבון  ודם.

האבחנה המבדלת

האבחנה המבדלת בין דלקת קרום המוח מנינגוקוקלי לדלקת קרום המוח מחיידקים אחרים נחכה לתוצאות תרבית נוזל השדרה.          

מחלות זיהומיות המאופיינות בפריחה המזכירה את הפריחה של meningococcemia הן זיהום  בריקטסיות ] rickettsias] , אנדוקרדיטיס חיידקית, זיהומים באנטרוהוירוס ( enterovirus) ווירוס הקוקסקי ( coxsackie) .

מחלות נוספות הנמנות באבחנה המבדלת, נמצא מחלות אוטו-אימוניות של כלי הדם דוגמת Henoch- Schonlein purpura,  מחלת   Kawasaki, Hemolytic uremic syndrome,  ITP  והרעלות המלוות בפריחה. העדר קשיון עורף יעזור לנו להבחין בין מחלות אלה לבין דלקת קרום המוח.

טיפול

טיפול מוקדם ככל האפשר חיוני כדי למנוע סיבוכים רציניים. פניצילין תוך ורידי כל ארבע או שש שעות – הטיפול המועדף. הפרוטוקול הראשוני של דלקת קרום המוח בטרם זיהוי החחידק, הם צפלוספורינים, cefotaxim    ו  ceftriaxone. צפלוספורינים אלה הם גם תרופה חלופית לפניצילין . לחולים הרגישים לאנטיביוטיקה מסוג בטא-לקטם,  מומלץ לתת Chloramphenicol. 

סיבוכים

דלקת בכלי הדם, vasculitis,  תסחיפים של קרישים מזוהמים, וירידה בלחץ הדם הם סיבוכים חמורים של דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית. תסחיפים אלה  עלולים לגרום לנמק אזורי בעור.  בדרך כלל העור נרפא אך נשאר מצולק. כאשר הנמק מורחב יותר, במיוחד במקרים של purpura fulminans   קיים צורך בכריתה כירורגית של הרקמה הנימקית.

סיבוכים אחרים: דימום לתוך יותרת הכליות, דלקת  העין endophthalmitis דלקות בלב,  בריאות ובפרקים.

חירשות היא סיבוך נוסף ונפגעים מ 5% ועד 10% ילדים.  קרישים בכלי הדם הצרברליים מערערים את אספקת הדם לאזורים ממוקדים במוח וגורמים  לחולשה או שיתוק של חלקי גוף שונים. תופעות נוירולוגיות אחרות הן ataxia, התכווצויות, עוורון, שיתוק עצבי המוח והידרוצפלוס.

גם בימינו אנו כ 10% מהחולים מתים מהמחלה.

מניעה

דווח על  מקרה דלקת קרום המוח, יפעיל צוות של משרד הבריאות המונחה למי יש לתת טיפול מניעתי. טיפול מניעתי מורכב מתרופת הריפמפין  או צפטריאקסון.  [Rifampin and ceftriaxone]

הערת העורך: מבחינה היסטורית הטיפול בדלקת קרום המוח מנינגוקוקלית לא התחיל  עם התרופות האנטיביוטיות ואפילו לא בשימוש בסולפונמידים.

הטיפול התחיל במתן נסיוב אנטי-מנינגוקוקלי שפותח בתחילת המאה העשרים.

טיפול זה  שינה את המהלך הטבעי של המחלה, אם כי לא ביעילות של פניצילין. נראה כי היום חשוב יותר למנוע את סיבוכי המחלה מאשר הדברת החיידק.