אישה בת 52 התקבלה לבית החולים בתלונה של שיעול וקוצר נשימה. האישה עישנה שלוש חפיסות סיגריות ליום במשך 35 השנים האחרונות. בשני העשורים האחרונים האישה אושפזה פעמים רבות עקב אירועים של דלקת ריאות, שהוגדרה כאטיפית (atypical pneumonia). צילומי החזה המוקדמים הדגימו הדגשה דו-צדדית קלה של הציור האינטרסטיציאלי (interstitial markings) ללא סימן למחלה ממוקמת, וללא הגדלה של צל הלב.

לפני 9 שנים החולה אושפזה לראשונה באותו בית חולים בתלונה של שיעול יבש. בבדיקות המעבדה נתגלתה רמה מוגברת של lactate dehydrogenase (422 יחידות לליטר), וצילום חזה הדגים אזורי עכירות וקונסולידציה עם מראה ground-glass, בעיקר בשדות הריאה האמצעים והתחתונים דו-צדדית והגדלה של צל הלב. מצבה השתפר העקבות טיפול אנטיביוטי.

כעבור שנתיים האישה אושפזה בתלונות דומות, ונעשתה אבחנה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (chronic obstructive pulmonary disease), עם דלקת ריאות חריפה. צילום החזה היה דומה לצילום באירוע הקודם. בדיקת רגישות יתר לפנומוניטיס (pneumonitis) הדגימה רמה תקינה של נוגדני IgE, ובדיקת נוגדנים לאלרגנים נשאפים היתה שלילית.

שטיפה ברונכו-אלבאולרית (bronchoalveolar lavage) הדגימה תאי אפיתל, נויטרופילים ולימפוציטים, ללא אאוזינופילים או תאים ממאירים; בדיקות לוירוסים נשימתיים היו שליליות. בוצעה ביופסיה טרנס-ברונכיאלית שגילתה מספר תאים מסוג pigment-laden alveolar histiocytes. לא נמצאה עדות לזיהום, אף לא בצביעות מיוחדות.

בדיקות לנוגדנים מסוג rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antiglumerular basement membrane antibodies, ו- antineutrophil cytoplasmic autoantibodies, היו שליליות. ציטולוגיה של הליחה היתה שלילית גם-כן. החולה השתפרה לאחר טיפול באנטיביוטיקה ובסטרואידים בשאיפה.

שנתיים לפני האשפוז הנוכחי החולה התקבלה באותן תלונות. ריווי החמצן בדמה היה 85% באוויר חדר ו- 91% עם ליטר חמצן בדקה. צילום החזה היה דומה; החולה עברה אינטובציה, וטופלה ב- methylprednisolone ובאינהלציות.

בדיקה מיקרוסקופית של נוזל שטיפה ברונכו-אלבאולרית גילתה סימני דלקת חריפה וכרונית, וריבוי מקרופגים קצפיים (foamy macrophages). החולה שוחררה עם טיפול סטרואידלי, ובשנתיים לאחר מכן היתה יציבה עם טיפול במשאפים, ללא סטרואידים או חמצן. יומיים לפני האשפוז הנוכחי הופיע שיעול פרודוקטיבי עם ליחה צהובה, מלווה חום וצמרמורות.

ברקע, החולה מאובחנת כסובלת מ- schizoaffective disorder מזה 20 שנה, עם אירועי דיכאון שבמהלכם נעשו מספר ניסיונות התאבדות. החולה עברה טיפולים בחשמל ונטלה תרופות פסיכוטרופיות (psychotropic). החולה התגוררה במוסד לחולים פסיכיאטרים. החולה כאמור עישנה ולא צרכה אלכוהול או סמים. התרופות שנטלה כללו תרסיס fluticasone, paroxetine, benztropine, buspirone, loxapine, risperidone, gabapentin, omeprazole, tramadol, קלציום קרבונט, ומשאפים של ipratropium, fluticasone, ו- albuterol.

חום גופה והדופק של החולה היו תקינים, קצב נשימתה 18 נשימות בדקה, ולחץ הדם100/70 מ”מ כספית. בהאזנה לריאות נשמעו חרחורים עדינים וגסים מפוזרים ומעט צפצופים. שאר הבדיקה הגופנית היתה תקינה.

ספירת דם, תרבית דם, בדיקת השתן, בדיקות אלקטרוליטים, תפקודי כליה, תפקודי בלוטת התריס, אלפא-1 אנטי טריפסין, ומשלים היו כולם תקינים. נמצאה רמה מוגברת של lactate dehydrogenase(LDH). הבדיקה ל- antinuclear antibodies היתה חיובית בטיטר (titer) של 1:80 ושלילית ב- 1:160. בדיקת HIV היתה שלילית. בצילום חזה נצפה עיבוי פרי-ברונכיאלי (peribronchial thickening), והחמרה של מראה ה- ground-glass בכל אזורי הריאה.

הוחל טיפול ב- ceftriaxone וב- azithromycin, ובדיקת CT חזה עם חומר ניגוד הראתה שיפור ניכר במחלה הפרנכימלית (parenchymal) בהשוואה לבדיקת CT שנערכה שנתיים לפני-כן. החולה היתה ללא חום לכל אורך הטיפול, והמשיכה לעשן סיגריות.

דיון:

מדובר באישה בת 52, חולה במחלה סכיזו-אפקטיבית, מעשנת כבדה, עם היסטוריה ממושכת של מחלה נשימתית ואשפוזים על רקע מחלתה. מחלה זו מאופיינת בהיפוקסמיה  קלה, ללא חום או תסמינים מערכתיים, תרביות שליליות ותגובה טובה לטיפול בסטרואידים. בדיקות הדמיה הדגימו עכירות אלבאולרית (alveolar opacification), ופיברוזיס ספטלי (septal fibrosis), תמונת CT המכונה “ crazy paving“. בין האירועים החריפים העכירות האלבאולרית חלפה, אך נצפתה החמרה של התמונה האינטרסטיציאלית. בבדיקה גופנית נרשם מצב כללי טוב, נשמעו חרחורים מפוזרים על פני הריאות, ללא סימני אמפיזמה (emphysema), או התאלות (clubbing) של האצבעות. החריגה היחידה בבדיקות המעבדה היתה רמה מוגברת של LDH.

החולה סובלת מתסמונת של דלקות ריאה אטיפיות (aypical pneumonia syndrome). בתסמונת זו נראים מאפיינים השונים מהתמונה בדלקת ריאות חיידקית; לא מופיע חום ואין תסמינים מערכתיים, התרביות שליליות, והתמונה הרדיוגרפית חריגה. החולה שלפנינו סבלה מאירועים חוזרים של התסמונת.

מזהמים שיכולים לגרום לתסמונת זו כוללים שחפת וליגיונלה (legionella), אולם אלו לא נוטים לגרום לאירועים חוזרים בחולים עם מערכת חיסונית תקינה. חולי HIV יכולים לסבול מאירועי pneumocystis חוזרים, אולם חולה זו הייתה שלילית לוירוס.

דלקת ריאות עקב אספירציה (aspiration), יכולה לגרום לתמונה דומה, וכיוון שהחולה סובלת ממחלת נפש אירועים כאלו יכולים להתרחש על רקע שינויים במצב ההכרה, או התרופות שהיא נוטלת. לא נראה כי חולה זו סובלת מאירועים חוזרים של בצקת ריאות על רקע מחלה לבבית כיוון שלא ידוע על מחלה כלילית, אך יש לציין כי בצילומי חזה נצפתה הרחבה קלה של צל הלב. כיוון שאין מעורבות של מערכות גוף נוספות, ובדיקות הסרולוגיה היו שליליות, לא סביר כי מדובר במחלה ראומטולוגית.

תמונת ה- CT המתוארת כ- “crazy paving” תוארה לראשונה בחוליpulmonary alveolar proteinosis, מחלה נדירה המתאפיינת במשקעים חלבוניים הנצבעים בצביעת PAS בחללי האוויר. המחלה מופיעה בגיל 39 שנים בממוצע, לרוב בחולים מעשנים. המחלה קשורה בחסרים חיסוניים ובממאירויות המטולוגיות. אופייני מהלך תת-חריף של שיעול וקוצר נשימה, היפוקסמיה, ורמת LDH מוגברת. המחלה מתקדמת באיטיות והטיפול בה הוא שטיפה כלל ריאתית (whole lung lavage). סטרואידים אינם טיפול יעיל במחלה. אותה תמונה רדיוגרפית מופיעה במספר מחלות שכיחות יותר כגון דלקת ריאות חיידקית, acute interstitial pneumonitis, ו- drug-induced pneumonitis ולא נראה כי בחולה שלפנינו התמונה מתאימה ל- alveolar proteinosis.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis, מחלה המופיעה בדרך כלל בילדים, יכולה להופיע גם בחולים מבוגרים, אולם היא מאופיינת באנמיה של חסר ברזל, ובהופעת מקרופגים המכילים המוסידרין (hemosiderin), מאפיינים שלא קיימים במקרה זה. Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia גורמת גם כן לתסמונת דומה, אולם נדיר לראות הפוגה ספונטנית, ומרבית החולים במחלה אינם מעשנים. Hypersensitivity pneumonitis יכולה להופיע בצורה חריפה או כרונית, מאופיינת ברמות LDH מוגברות, אולם מעשנים נמצאים בסיכון נמוך למחלה.

חשוב לזכור שחולה זו הינה מעשנת כבדה. מספר מחלות ריאה אינטרסטיציאליות קשורות לעישון, ביניהן respiratory bronchiolitis with interstitial lung disease, desquamative interstitial pneumonitis, ו- Langerhans cell histiocytosis.

האבחנה המתאימה ביותר לתמונה הקלינית של חולה זו היא מחלה הנקראת respiratory bronchiolitis with interstitial lung disease-desquamative interstitial pneumonitis(DIP), המכונה גם smoking related intertitial lung disease. כיום סבורים כי מחלת ה- DIP מהווה המשך של מחלת respiratory bronchiolitis with interstitial lung disease.

ב- Respiratory bronchiolitis ניתן לראות ממצאים אופייניים הכוללים ציור אינטרסטיציאלי ופרי-ברונכיאלי מוגבר בבדיקות הדמיה, וצברים פרי-ברונכיאלים של היסטיוציטים עם פיגמנטציה בבדיקה פתולוגית. מצב זה קיים למעשה בכל המעשנים בגילאים השונים. מחלת ה- DIP מתפתחת בחולים מבוגרים יותר עם שנות עישון רבות יותר; במחלה זו קיימת תמונה של עיבוי אינטרסטיציאלי ומראה ground-glass, וההיסטיוציטים בעלי הפיגמנטציה מופיעים בחללי האוויר. נראה כי respiratory bronchiolitis with interstitial lung disease מהווה שלב ביניים. שתי המחלות מגיבות להפסקת עישון, בחולי DIP ניתן גם טיפול בסטרואידים. הפרוגנוזה טובה, ומרבית החולים מגיבים היטב לטיפול.

נראה כי המחלה המתאימה ביותר לתמונה הקלינית שהציגה חולה זו, הינה respiratory bronchiolitis with interstitial lung disease-desquamative interstitial pneumonitis. הבדיקה האבחנתית, אם כן, היא ביופסיה ריאתית בעזרת תורקוסקופיה (thoracoscopy). האבחנה הפתולוגית בחולה זו תאמה את האבחנה הקלינית.

Case 39-2004: A 52-Year-Old Woman with Recurrent Episodes of Atypical Pneumonia,

Walter J. ODonnell, N Engl J Med 2004;351:2741-9.