למרות ניסיון של שלושה עשורים בתחום הונרולוגיה, לא עומדת דעתו של ד”ר Morton, העוסק בחקר ההתנהגות המינית של נופשים והסיכון שלהם לרכוש מחלות זיהומיות המועברות במגע מיני (STIs) במהלך השהייה בחו”ל, בפני הקווים המנחים המחמירים המבוססים על העדויות הנאספות. ד”ר Morton טוען כי מגע מיני בעת החופשה מתקיים לרוב בין אנשים מאותו לאום. האם טענה זו נכונה? מה הן השלכותיו של ערבוב בין-לאומי על הסיכון לרכוש STIs? כיצד יש לטפל באנשים המצויים בסיכון לפני יציאתם לחופשה ולאחריה?

כותב המאמר ביצע חיפוש ב-Medline באמצעות מילות המפתח “sexually transmitted infection”, “abroad”, “tourist” ו-“holiday”. הוא סקר את אתרי אינטרנט של הסוכנות להגנה על הבריאות, של ארגון הבריאות, של מחלקת הבריאות, של משרד החוץ ושל ארגון סוכנויות הנסיעות בבריטניה שם מצוי מידע אודות הנסיעה לחו”ל. בנוסף נאסף מידע רפואי מן הספרות המקצועית.

התנהגות מינית במהלך השהייה בחו”ל והדבקה ב-STIs

יותר מ-30 מיליון תושבי בריטניה נוסעים לחו”ל מדי שנה. הפעילות המינית משתנה מדי עונה: עליה בקיום מגעים מיניים וסקס לא מוגן חלה סביב תקופת חג המולד וסביב חופשת הקיץ. ישנה עליה בנטייה לבלות את החגים בחו”ל ובאתרים רבים, ומספר אזרחי בריטניה שנוסעי לחו”ל עלה בשיעור של 27% מאז שנת 1997. החופשות מספקות הזדמות לערבוב מיני מוגבר בין אם הן נלקחות בתוך המדינה או בחו”ל. מידע עדכני מועט קיים אודות ההתנהגות המינית במהלך החופשה בחו”ל, ומידע מועט עוד יותר אודות אנשים הנופשים בתוך בריטניה. מחקרים שנערכו בשנות ה-90 המוקדמות הראו התנהגות מסוכנת באופן ניכר בקרב נוסעים בין-לאומיים המחפשים אחר “חוייה טרופית”.

אנשים ממדינות מפותחות נוטים לרוב לקיים יחסי מין עם אנשים ממדינות מפותחות (56%). 25% מהאנשים החולים ב-STI ומגיעים לטיפול במרפאה לרפואה גניטו-אורינרית (GUM) אחרי ששהו בחו”ל מהלך 3 החודשים האחרונים מדווחים על שותף חדש ליחסים במהלך החופשה, ושני שלישים מהם לא הקפידו על השימוש בקונדומים. מחקר עכשווי יותר מוצא כי 32% מהסטודנטים לרפואה קיימו מגע מיני עם שותף חדש במהלך החופשה. בקרב גברים הומו-סקסואלים וסטרייטים שמגיעים למרפאות ה-GUM בגלאזגו נמצא כי סביר יותר שהם יקיימו יחסי מין עם בן/בת-זוג מקומי/ית במהלך החופשה, בהשוואה לאוכלוסיות אחרות.

מספר המפגשים המיניים החדשים עמד על 0.098 לשבוע לפני החופשה ועל 0.247 במהלכה, דבר המעיד על כך שהנסיעה היא חזאי בלתי-תלוי לפעילות מינית מוגברת. 35% מן הנופשים הבריטיים בטנריף קיימו מגע מיני עם שותף שאיננו קבוע במהלך החופשה. במציאת שותף חדש לא נמצא הבדל בין גברים (32%) לבין נשים (39%), אך נמצאה סבירות גבוהה יותר לבן-זוג חדש בקרב אנשים מגיל 25 שנים ומטה בהשוואה לאלה שמעל  גיל 25 שנים (50% לעומת 22%). הסבירות לקיום מגע מיני עם בן/בת-זוג שאינם בריטיים היתה גבוהה יותר בקרב נשים בריטיות בהשוואה לגברים בריטיים (13/30 שהם 43%, לעומת 6/32 שהם 19%).

העליה המדאיגה בשכיחות הופעת STIs חיידקיות ו-HIV בבריטניה וגם השתנות בינלאומית ניכרת בתפוצת ה-STIs ברחבי העולם הכוללת יותר מ-40 מיליון בני אדם החיים עם HIV, הופכות כל מגע מיני לסיכון פוטנציאלי. אנשים צעירים בגילאי 16-24 שנים מצויים בסיכון מוגבר ללקות ב-STIs בשל גורמים התנהגותיים, סוציו-אקונומיים וביולוגיים.

הסיכון ללקות ב-STIs בעקבות מגע מיני במהלך החופשה מוגבר בשל החשיפה לרשתות מיניות חדשות, הקצב בו מוחלפים בני הזוג במהלך החופשה, העדר השימוש בקונדומים וצריכת האלכוהול (המהווה גורם חשוב בשינוי ההתנהגות המינית). תפוצת ה-STIs בקהילה וקבוצת הגרעין של השותף המיני החדש מהויים גורמים משמעותיים בקביעת הסיכון. גורמי הרגישות של המארח ממלאים גם הם תפקיד – לדוגמא חסר בחשיפה קודמת לוירוס הרפס סימפלקס. זיהום קודם ב-gonorrhoea או ב-chlamydia לא גורמת לייצור נוגדנים מגנים, וזיהום חוזר בעגבת אפשרי גם כן. פרט לחיסונים נגד צהבת A ו-B, לא קיימים כל חיסונים להגנה מפני STIs.

STIs אקוטיים

נראה כי הנסיעה לחו”ל קשורה לחלק קטן אך בעל חשיבות בגודלו ממקרי ההדבקה ב-STIs אקוטיים בבריטניה. 21% ממקרי ההדבקה בעגבת בקרב גברים הטרו-סקסואלים התרחשו בעת קיום מגע מיני במהלך השהייה בחו”ל, ו-9% מהאנשים שהגיעו לטיפול ב-gonorrhoeaש דיווחו על קיום יחסי מים בחו”ל בשלושת החודשים האחרונים.

גברים בי-סקסואליים או הומו-סקסואלים מדווחים על קיום יחסי מין בעיקר ביבשת ארופה (64%) או בבריטניה (14%), ואילו גברים הטרו-סקסואלים מדווחים על קיום יחסי מין בעיקר באיים הקריביים (35%) ובמזרח הרחוק (18%). נשים מדווחות על קיום יחסי מין בעיקר באיים הקריביים (62%). בשתי מרפאות GUM בלונדון נמצא כי 12% ממקרי ה-STIs נגרמו בשל קיום יחסי מין במהלך השהייה בחו”ל.

בעיקר מטיילים הנוסעים למדינות מתפתחות מצויים בסיכון מוגבר להדבקה בזיהומים “טרופיים”, כגון chancroid, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale, או עגבת, שהפכו לבעיה עיקרית גם במדינות הגוש הסובייטי לשעבר. התפרצויות של chancroid בבריטניה נמצאו קשורות לאנשים שנסעו לחו”ל. וירוס ה-HTLV-1 יכול להיות מועבר באמצעות מגע מיני והוא נפוץ באיים הקריביים וביפן.

הדבקה ב-HIV היא סיכון במגע מיני בבריטניה או מחוצה לה, אך הסיכון מוגבר באזורים שבהם השכיחות גבוהה, כמו האזורים הסאב-קריביים, המזרח הרחוק ולאחרונה גם הודו, אמריקה הלטינית והאיים הקריביים. בין השנים 2000-2002, נמצא כי 69% (235/342) מהגברים ילידי בריטניה שנדבקו ב-HIV במגע מיני הטרו-סקסואלי, נדבקו בעת קיום יחסי מין במהלך השהייה בחו”ל, וכך גם רבע מהנשים (75/316). 22% מגברים אלה נדבקו ככל הנראה בתאילנד.

יחסי מין שלא בהסכמה

נושא אחר הוא יחסי מין שאינם בהסכמה במהלך השהייה בחופשה. אל מרפאות ה-GUM מגיעות נשים, אך גם גברים שהותקפו מינית במהלך החופשה, בעיקר בחו”ל. גורמי הבלבול כוללים שימוש באלכוהול, חוסר הכרות עם הסביבה, תפיסת תיירים זרים כ”טרף קל”, והשימוש הגובר כיום בסם האונס Rohypnol.

תיירות מין

החופשה המסוכנת ביותר היא זו של תיירות המין, בה גברים ונשים נוסעים למרחקים רחוקים מתוך כוונה לקיים יחסי מין. תיירים אלה נוטים להשתייך לקבוצה מבוגרת יותר. מחקר על תיירות זו מגרמניה לתאילנד הראה כי רוב התיירים היו בגילאי 30-40 שנים (טווח של 20-76 שנים), רווקים, ובעלי עבודה מכניסה. 30%-40% מתוכם השתמשו בקונדומים, ורבים מהם לא התייחסו אל השותפות למגעים המיניים שלהם בתאילנד כאל יצאניות, אלא כאל ידידות אינטימיות, דבר שגורר ירידה בשימוש בקונדומים. יעדים אחרים היו הפיליפיניים, קניה וברזיל, מחצית מהם קיימו מגעים מיניים גם בתוך גרמניה, דבר המדגיש את הסיכון להעברת המחלה הלאה כאשר הם חוזרים לביתם.

סימנים קליניים של STIs “טרופיים”

כמו במקרי ה-STIs ה”רגילים” עלולים להופיע הפרשות מן הנרתיק או השופכה או כאבים במתן שתן. כיב גניטלי הוא תופעה שכיחה במקרי chancroid, בעיקר בגברים, וב-40% מהמקרים הוא יופיע יחד עם הגדלה מכאיבה של בלוטות הלימפה במפשעה. בנשים עלולים להופיע כאבים בעת מתן צואה או קיום יחסי מין. Donovonosis עלול לגרום לפצעים כיביים, גרנולומיים, או היפר-טרופיים. Lymphogranuloma venereum עלול להופיע ככיב, אך גברים מגיעים בדרך-כלל לטיפול בעקבות התנפחות בלוטות הלימפה במפשעה. בנשים עלולים להופיע כל הסימפטומים, אך יתכן גם שהן יסבלו רק מכאב בטן או מכאב בגב התחתון. המחלה עלולה להופיע עד לששה חודשים אחרי החשיפה ועלולה להיות קשורה למחלה סיסטמית.

עגבת יכולה גם כן להופיע ככיב גניטלי עד שלושה חודשים לאחר החשיפה. כמה חודשים מאוחר יותר עלולים להתפתח הסימנים המשניים הכוללים מחלה סיסטמית, פריחת עור, נשירת שער, נפיחות בבלוטות הלימפה, צהבת, ומחלת כליות. HIV עלול להתגלות כמחלה דמוית קדחת עם מעורבות של הבלוטות יחד עם הופעת נוגדנים בדם.  

טיפול בחולים שקיימו יחסי מין עם שותפים חדשים במהלך החופשה

טיפול בחולים שמצויים בסיכון או שנדבקו ב-STI במהלך החופשה מחייב לעיתים גישה מאומצת. הימצאות כמה זיהומים במקביל עשויה להופיע בעיקר כאשר האדם קיים יחסי מין באזור בו שכיחות ה-STIs גבוהה, ולכן תרבית מכיב גניטלי שנמצאה חיובית להרפס לא מבטלת את הצורך לשקול ולבדוק הימצאות עגבת או chancroid גם כן. בדיקות HIV צריכות להעשות בהסכמה, דבר שניתן לעשותו באמצעות עלון המספק מידע לפני הבדיקה. קווים מנחים לאומיים המבוססים על ראיות עבור רופאים שאינם מתמחים ברפואת ה-GUM בנוגע להשגת הסכמה של החולה פורסמו לאחרונה.

בדיקות HIV ועגבת צריכות להתבצע תחילה ושוב 6 שבועות ו-12 שבועות לאחר החשיפה (“תקופת החלון”). יש לבצע בדיקות לצהבת B עם ההגעה לטיפול ושנית כעבור 6 חודשים. יש לשקול גם ביצוע בדיקות לצהבת C. במידה ואדם מגיע לרופא המשפחה שלו תוך שבועיים מזמן ההתנהגות המסוכנת בקיום יחסי מין עם שותף מאזור שבו צהבת מסוג B היא אנדמית, יתכן כי מתן סדרת חיסונים מואצת יספק הגנה כלשהי.

חשיפה פרופילקטית כנגד HIV לאחר מגע מיני היא שנויה במחלוקת, אך יש לדון בה עם חולים המגיעים מיד לאחר חשיפה מינית בסיכון גבוה. במקרה של מתן טיפול, באופן אידיאלי יש להתחיל במתן שלוש תרופות אנטי-רטרו-וויראליות בתוך שעה אחת, אך ניתן גם להתחיל בו עד 72 שעות. במידה ומאובחן STI, יש להביא את הדבר לידיעת בן/בת הזוג, אם כי הדבר עלול להיות קשה לביצוע ויש לכלול את כל השותפים מאז חזרת האדם מחו”ל. במתן טיפול אנטיביוטי כנגד gonorrhoea יש להביא בחשבון את דפוסי העמידות, שכן לזיהומים המגיעים מחו”ל יש לעיתים קרובות רגישות מופחתת לפניצילין ול-ciprofloxacin.

מניעה

מתן חינוך נרחב יותר לנופשים הוא הכרחי. לעיתים קרובות מגיעים המטופלים אל הרופא הכללי או אל מרפאות מטיילים לקבלת ייעוץ לפני הנסיעה לאתרים אקזוטיים. ייעוץ זה צריך לכלול מידע אודות קיום בטוח של יחסי מין ואודות הסיכונים הכרוכים בקיום מגע מיני בחו”ל. סביר שגברים שנוסעים לבדם לחופשה בתאילנד ובפיליפינים הם תיירי מין ויש לתת להם ייעוץ הנוגע לשימוש בקונדומים ולחסן אותם נגד צהבת B.

יש לשקול מתן חיסון גם לנוסעים לתקופות ארוכות יותר, כמו סטודנטים בשנת חופשה. יש ליידע את הנופשים כי STIs מועברים לא רק על-ידי מגע מיני וגינלי או אנאלי אלא גם באמצעות יחסי מין אוראליים. במידה ומתוכננת נסיעה למדינות בהם שכיחות ה-HIV גבוהה, יש ליידע הן גברים והן נשים אודות הצורך לשקול מתן טיפול פרופילקטי לאחר החשיפה ל-HIV במידה והם יותקפו מינית. בנוסף, יש לדון בצורך באמצעים למניעת הריון.

ייעוץ בריאותי על-גבי חוברות הנסיעות נמצא במיקום בולט רק ב-11% מהחוברות ורק 3% מהן מכילות ייעוץ אודות קיום יחסי מין מוגנים. תופעה מדאיגה יותר היא העידוד הניתן על-ידי מפעילי הטיולים לקיום יחסי מין עם שותפים חדשים. ככל שעולה הנטייה להזמין חופשות באמצעות האינטרנט, הטלפון והטלטקסט, עולה הצורך שספקי השרותים הללו יחפשו דרכים למתן ייעוץ הנוגע לסיכונים הכרוכים בקיום יחסי מין במהלך החופשה. בנוסף, קיים צורך באיסום מידע פרטני יותר אודות הדבקה ב-STI במהלך החופשה ואודות הערכת ההתערבויות הדרושות להפחתת ההדבקה, בעיקר עבור הנוסעים לאזורים בהם שכיחות ה-HIV או ה-STIs גבוהה.

מחקרים מראים כי למרות שהנוסעים הופכים מודעים יותר ל-STIs, יש לכך השפעה מעטה על התנהגותם. ישנן עדויות המצביעות על כך שגברים שאינם משתמשים בקונדומים בביתם לא משתמשים בהם גם בעת השהייה בחו”ל. קיים צורך בפרסום הסיכונים הכרוכים בתקיפה מינית בעת השהייה בחו”ל, יחד עם ייעוץ אודות אופן הקטנת הסיכון. כיום לא קיים מקור יחיד המרכז או מפרם מידע כזה, אך המידע זמין בארגונים שונים. מאמרים בעיתונות הפופולרית עשויים לסייע בהדגשת נושאים כמו הסיכון להדבקה ב-STIs בקיום יחסי מין בחו”ל. כמו-כן יש צורך בביצוע מחקרים מולטי-משמעתיים, שיביאו בחשבון את ההקשר החברתי שבו מתרחש קיום יחסי מין בחו”ל ואת ההתערבויות המחייבות שיתוף פעולה בין-לאומי.

מסקנה

קיום מגע מיני בעת החופשה עלול להוות גורם תמותה עיקרי, והסיכון הגבוה ביותר מצוי בקרב אוכלוסית הצעירים ובקרב תיירי המין. עם זאת, המחקרים נערכו במדגמים קטנים ולכן לא בטוח שניתן להכליל אותם על כלל האוכלוסיה. יש להציע ייעוץ אודות מניעה לכלל האנשים הנוסעים לחופשה, אך בעיקר לאלה הנוסעים למדינות המתפתחות, ויש לתת חיסונים כנדרש.

יש לעודד את הצעירים להגיע לבדיקות אחרי חזרתם מן החופשה ויש לשקול מתן טיפול פרופילקטי שיניוני כנגד צהבת B ו-HIV. הלימוד המסורתי בבתי-הספר לרפואה קובע כי יש להתחשב בהיסטורית הנסיעה של החולה בשפעת. כפי שניתן להווכח מן השונות הגדולה של ההצגות הקליניות שפורטו, יש להוסיף לעצה זו את הצורך לאסוף מכל חולה המגיע עם סימפטומים גניטליים, פריחה, צהבת, מחלת בלוטות דמוית שפעת, או הגדלה של בלוטות הלימפה את היסטורית קיום יחסי המין בעת השהייה בחו”ל. בנוסף יש לשאול האם אחד מבני הזוג שהה בחו”ל.

BMJ  2004;329:214-217

לתקציר הידיעה