מתוך הסדרה “ניסיון ונוהל” ברפואת ילדים, בעריכת פרופ’ זרם פריאר, הנה הסקירה לאוקטובר 2003 : ברונכיוליטיס דלקת הסמפונונים.

החורף מתקרב ואתו המגפה השנתית של דלקת הסימפונונים bronchiolitis. לכן נקדיש סקירתנו למחלה זאת.

אטיולוגיה

Bronchiolitis – דלקת הסמפונות הקטנות בריאות, הסמפונונים. המחלה פוגעת בתינוקות תחת גיל שנתיים, רוב המקרים בין שלושה ועד ששה חודשים.

גורם המחלה נגיף וירוס.

בין הנגיפים הנפוץ ביותר ה RSV ה .Respiratory syncytial virus נגיפים נוספים המחוללים תמונה קלינית דומה הם ה adenovirus, ה influenza virus ה parainfluenza- virus וה rhinovirus 1.

התמונה הקלינית

ההדבקה מאדם לאדם. הנגיף מועבר בהפרשות האף בנשיפה, או בשיעול.

במבוגרים המחלה קלה, ואילו בתינוקות היא יכולה להגיע למימדים רציניים. בשלב ההתחלתי מתפתחת דלקת בדרכי הנשימה העליונות וכעבור יומיים שלושה הדלקת מתפשטת לסמפונונים. קצב הנשימה עולה, ומופיע שיעול. במקרים קשים יותר קיימת מצוקה נשימתית, רתיעות בין הצלעות ומתחת לצלעות. התינוק באי-שקט ונראה מוטרד. ברוב המקרים צבע הריריות נשאר תקין, אך במקרים הקשים ביותר מופיע כחלון בשפתיים. בתינוקות קטנים מאמץ הנשימה גורם לעייפות. חום הגוף בדרך כלל גבוה מהרגיל, אך רק במקצת. השיעול והנשימות המהירות מקשות על ההאכלה, ויכול לגרום להתייבשות. בבדיקת הריאות ייתכנו אזורים של כניסת אוויר מופחתת וכן של קרפיטציות. אופייני הוא כי הקרפיטציות ניידות ממקום למקום תוך מספר דקות. בצילום הריאות הממצאים אינם ספציפיים. ישנם אזורים של שקיפות יתר ומנגד אזורים של תמט – atalectasis – של סגמנט אחד או יותר בריאה ( 1 )  .

האבחנה המבדלת

במקרה של חשד לברונכיוליטיס יש צורך לשלול חשד לדלקת ריאות, כולל דלקת ריאות מזיהום במיקופלזמה. זיהום במיקופלזמה שכיח בילדים גדולים יותר, אך נמצאים גם תינוקות שנדבקו בפתוגן זה.

האבחנה למקרה של דלקת ריאות חיידקית התמונה תהיה שונה. העלייה בחום הגוף בדרך כלל גבוהה יותר והממצאים בריאות הם קבועים ולא ניידים כפי שאופייני לברונכיוליטיס. צלום הריאות יעזור להבדיל בין שתי המחלות.

חשוב לברר אם יש בתולדות המשפחה מקרים של קצרת אסתמה או מחלות אטופיות אחרות. אם כן, חייבים לשקול את האפשרות שהחולה סובל מהתקפת אסתמה. אם ההתקפים חוזרים, יש מקום לעשות ברורים נוספים המתייחסים לקצרת כתוצאה מרגישות למזון או לאלרגן בסביבה. לכן יש לחקור את ההורים אם קוצר הנשימה מופיע אחרי מאכלים מסוימים או במקומות מסוימים.

במקרים של קוצר נשימה חוזר, יש לקחת בחשבון גם את האפשרות שדלקת הריאות משנית לאספירציה של מזון, וזאת במיוחד אם החולה סובל מפליטות.

הפרעות נשימה חוזרות מחייבות בדיקה להמצאות גוף זר בדרכי הנשימה. האבחנה של גוף זר חייבת להיות תמיד בתודעה שלנו.

הפרעות אנטומיות הגורמות לצפצופים הם טבעת של כלי דם העוטפת את הושט vascular ring וכן tracheo-esophageal fistula.

לייפת כיסטית, Cystic fibrosis, למזלנו אינה מחלה שכיחה, אך ברור כי בכול מקרה של מחלה נשימתית חוזרת חייבים להזמין בדיקת זיעה לכלורידים ותשובה מעל 60 מאק/ לליטר מחשידה בכוון אבחנה זו (1 ).

הפתוגנזה

השינויים הפתולוגיים הם נמק של רירית דרכי הנשימה, והם גורמים לסתימה חלקית של דרכי הנשימה הקטנות (1 ).

 ידע על השינויים הפתולוגיים חשוב במחלה זו, כי שנויים אלה מסבירים את חוסר היעילות בטיפול בסטרואידים ובאנהלציה של מרחבי הסמפונות כגון salbutamol.

מהלך המחלה וסיבוכים

מהלך המחלה בדרך כלל שבעה עד עשרה ימים, והריפוי ספונטאני. רוב החולים אינם זקוקים לאשפוז בבית החולים. ההערכה היא, בחולה אחד מתוך 50 חומרת המחלה מחייבת אשפוז במחלקת ילדים. מתוך כל הילדים המאושפזים באבחנת ברוכיוליטיס כ 5% יסבלו מאי-ספיקה נשימתית והתמותה באוכלוסייה המאושפזת היא 1%.

גורמי הסיכון שיש לקחת בחשבון הם גיל החולה, תינוק קטן יתעייף מהר יותר מהמאמץ הנשימתי ויפתח אי-ספיקה נשימתית. בחולה שסבל בעבר מ bronchopulmonary dysplasia המחלה תהיה קשה יותר. גורמי סיכון נוספים הם מצבי חסר אימוני למיניהם, מומי לב, חשיפה לעשן סיגריות ופגות  (1).

לילדים שסבלו מ RSV ברונכיוליטיס, נטייה לצפצף יותר בחמשת השנים לאחר המחלה. במדינת אלסקה למחלה מהלך יותר קשה אשר גורם לנזק ריאתי בלתי הפיך. נזק זה מתבטא בשיעול פרודוקטיבי מספר שנים לאחר המחלה החריפה2.

כבר הזכרנו כי מספר נגיפים יכולים לגרום לברונכיוליט בנוסף ל RSV. ביניהם adenovirus מזן 3 7, ו 21. נגיפים אלה יגרמו לנזק ריאתי קשה מזה של נגיף ה RSV.

הטיפול

הטיפול הוא מתן נוזלים בוריד כאשר החולה אינו שותה מספיק ומתן חמצן כאשר רוויון החמצן בדם נמוך מהרגיל. העברה לטיפול נמרץ כדי לבצע אנטובציה והנשמה מלאכותית דרושה כאשר רמת רוויון החמצן בדם יורדת למרות מתן חמצן. במקרה ויש עדות לזיהום חיידקי משני, סיבוך נדיר, הטיפול הוא מתן תרופה אנטיביוטית בדרך כלל ( amoxycillin  (3.

מעבר לצעדים אלה האם יש טיפול מועיל במחלה זו ?

המטפל העומד מול תינוק הנמצא במצוקה נשימתית ונאבק על חייו, יעשה כל מה שביכולתו כדי להקל על החולה. השאלה איזה טיפול מועיל ? ספרות ענפה בדקה את השפעתם של מרחיבי סמפונות הניתנים בשאיפה. יש חוקרים שמצאו כי הטיפול מועיל, אחרים מצאו כי אין השפעה בכלל ומחקר אחד טען כי הטיפול יגרור להרעה במצבו של החולה (1) . לכן אין ודאות שיש מקום לטיפול במרחיבי הסמפונות  (4).

סטרואידים אינם מועילים ברוב המקרים. במקרים של ברונכיוליטיס הסובלים גם מאסתמה או מרגישות יתר של דרכי הנשימה יש מקום להתחיל במתן סטרואידים ולראות כיצד החולה מגיב.

התרופה האנטי-נגיפית, ribavirin נחשבה בעבר כמועילה במקרים קשים של ברונכיוליטיס. כיום רווחת הדעה שתרופה זו אינה מועילה ( 4).

חיסון נגד RSV טרם פותח. במקרים הנמצאים בסיכון גבוה היו ניסיונות של מתן נוגדנים סגוליים ל RSV לתוך הוריד כגון RSV-IGIV.

טיפול מונע

חיסון פעיל נגד RSV טרם פותח.

החיסון הסביל- פסיבי נגד הנגיף הוא התרכיב Palivizumab. חיסון זה נכלל בסל שירותי הבריאות עבור קבוצות תינוקות מוגדרות, והן (בניסוחו של משרד הבריאות):-

1 “פגים הלוקים במחלת ריאות כרונית הזקוקים לטיפול בחמצן עד גיל שנתיים.

2 פגים הלוקים ב BPD עד גיל שנה

3 פגים שנולדו לפני 28 שבועות הריון (כולל 28 שבועות) עד גיל ששה חודשים”.

Palivizumab ניתן בזריקה לתוך השריר פעם בחודש בין החודשים נובמבר ועד חודש מרץ.

בסיכום, לאור כל הנאמר, המסקנה היא כי יש לפתח טיפול מניעתי פעיל. מתן תרופה נגד הנגיף, או מתן תרופות להרחבת סמפונות – אין סיכוי שיפעלו לאחר שהנגיף כבר חדר לרקמות וחולל נזק.

Bibliography

1 Oski FA. (editor). Principles and Practice of Medicine. JB Lippincott Company. Philadelphia. Pp. 457 et seq.

 2 Singleton RJ, Redding GJ, Lewis TC, et. al. Sequelae of severe respiratory syncytial virus infection in infancy and early childhood among Alaska native children. Pediatrics. 2003; 112: 285-90.

 3 Titus MO, Wright SW. Prevalence of serious bacterial infections in febrile infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2003;112:282-4.

 4 Nelson R. Bronchiolitis drugs lack convincing evidence of efficacy. Lancet. 2003;361:939.