בעקבות ניתוח לפי קבוצות ספציפיות במחקר PLATO (Platelet Inhibiton and Patient Outcomes) זוהתה אינטראקציה משמעותית בין הטיפול התרופתי ובין אזור מתן הטיפול, עם השפעה פחותה ל- Ticagrelor בצפון אמריקה, בהשוואה ליתר העולם.

החוקרים מדווחים כי שיעור גבוה יותר של חולים בארצות הברית (53.6%), בהשוואה לאזורים אחרים בעולם (1.7%) נטלו אספירין בחציון מינון של 300 מ”ג ומעלה, ליום. מבין 37 גורמים שנבחנו טרם ההקצאה האקראית, רק מינון אספירין סיפק הסבר לחלק ניכר מהאינטראקציה בין מתן הטיפול ואזור הטיפול. מניתוח סטטיסטי של הנתונים עולה כי בחולים המטופלים באספירין במינון אחזקה נמוך, הטיפול ב- Ticagrelor לווה בתוצאות טובות יותר, בהשוואה לקלופידוגרל, עם עדיפות מובהקת סטטיסטית ביתר אזורי העולם ותוצאות דומות במדגם מארצות הברית.

בסיכומו של דבר, קבעו החוקרים כי האינטראקציה האזורית עשויה לנבוע ממקריות בלבד. מתוצאות שני ניתוחים בלתי-תלויים עולה אינטראקציה סטטיסטית עם מינון אחזקה של אספירין כהסבר אפשרי להבדל. הסיכון הנמוך ביותר לתמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי, או שבץ מוחי עם Ticagrelor, בהשוואה לקלופידוגרל, היה קשור במינון אחזקה נמוך של אספירין.

הנחיות חדשות מטעם NICE

בהנחיות חדשות שפורסמו מטעם NICE מומלץ טיפול משולב באספירין במינון נמוך עם Ticagrelor (Brilique) כאפשרות טיפול במבוגרים עם תסמונת כלילית חדה.

ברקע, מסבירים המומחים כי Ticagrelor מאושרת לטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה, וההמלצות תומכות במתן טיפול משולב עם אספירין במבוגרים עם תסמונת כלילית חריפה, כולל מקרים של STEMI ו-NSTEMI. כמו כן, מומלץ מתן טיפול משולב ב- Ticagrelor עם אספירין במינון נמוך כאפשרות לטיפול בחולים מאושפזים עם אנגינה לא-יציבה, בנוכחות שינויים באק”ג המעידים על איסכמיה וגורם סיכון למחלה קרדיווסקולארית.

המומחים כותבים כי מהעדויות הזמינות עולה כי בהשוואה לקלופידוגרל, חלה ירידה משמעותית בשיעור אוטמים לבביים (16%) ותמותה מסיבות וסקולאריות (21%) עם טיפול ב- Ticagrelor.

נציין כי NICE טרם העבירה הנחיות סופיות ל-NHS ועד לפרסום ההנחיות הסופיות ובשלב זה מדובר בהנחיות ראשוניות בלבד. המשובים בעקבות המלצות אלו עשויים להוביל לשינוי בהמלצות.

לפי הנתונים, ישנה התוויה למתן Ticagrelor בשילוב עם אספירין במינון נמוך למניעת אירועים אתרואמבוליים במבוגרים עם תסמונת כלילית חדה, המוגדרת כמקרים של STEMI, NSTEMI או אנגינה לא-יציבה. יש להתחיל בטיפול במנת העמסה בודדת של 180 מ”ג ולהמשיך במינון של 90 מ”ג, פעמיים ביום, למשך עד 12 חודשים. על חולים המטופלים ב- Ticagrelor להקפיד גם על טיפול באספירין, אלא אם ישנה התווית-נגד ספציפית. לאחר מנת העמסה התחלתית של אספירין, יש לטפל באופן יומי ב- Ticagrelor עם מנת אחזקה של אספירין של 75-150 מ”ג.

הנחיות NICE תומכות כיום במתן Prasugrel כאפשרות למניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה ו-PCI, רק כאשר נדרשת התערבות PCI Primary מיידית עקב STEMI, או בנוכחות תרומבוזיס של התומכן במהלך טיפול בקלופידוגרל, או שמדובר בחולה סוכרת.

הנחיות NICE ממליצות על מתן אספירין מוקדם ככל הניתן לכל החולים, ולהמשיך בטיפול לעד, אלא אם ישנה התווית נגד עקב סיכון לדימום או רגישות-יתר לאספירין. בחולים עם רגישות-יתר לאספירין, יש לשקול טיפול מונותרפי בקלופידוגרל כחלופה. בחולים עם סיכון מוגבר לתמותה וללא התוויות-נגד, המיועדים ל-PCI בתוך 24 שעות מאשפוז בבית החולים, מומלץ מתן טיפול משולב בקלופידוגרל עם אספירן במינון נמוך למשך 12 חודשים לאחר NSTEMI. לאחר מכן, יש להמשיך בטיפול סטנדרטי, כולל טיפול באספירין במינון נמוך.

Circulation. 2011;124