ה-American College of Cardiology ו-American Heart Association עדכנו את ההנחיות משנת 2007 לטיפול בחולים עם תעוקה לא-יציבה או NSTEMI (Non-ST-Elevated Myocardial Infarction), עם חלק חדש המתייחס להנחיות נוספות בנוגע למתן טיפול נוגד-טסיות ונוגד-קרישה.

המומחים מפרטים מספר המלצות, כולל המלצות בנוגע לתזמון, משך ומתן טיפול נוגד-טסיות וטיפול נוגד-טסיות משולש בחולים בסיכון גבוה. המומחים מוסיפים כי Prasugrel (Effient) זמין כיום כתוספת לקלופידוגרל (פלויקס).  הם מסבירים כי בהנחיות העדכניות יש תשומת לב רבה לטיפול ב- Prasugrel ותזמון ההתערבויות, כמו גם התייחסות לקבוצות ייחודיות, כמו חולים עם מחלת כליות כרונית וסוכרת. Prasugrel נכלל בקווים המנחים ועולה בקנה אחד עם ההתוויות מטעם ה-FDA.

Prasugrel אושר במהלך PCI במקרים של תסמונת כלילית חריפה, אישור שהתבסס בעיקר על מחקר TRITON-TIMI 38, מחקר שערך השוואה בין Prasugrel ובין קלופידוגרל בלמעלה מ-13,000 חולים עם תעוקה לא-יציבה בדרגה בינונית עד חמורה, או NSTEMI. Prasugrel הפחית משמעותית את שיעור האירועים האיסכמיים, בהשוואה לקלופידוגרל, אך בעלות של דימום מג’וריים ופטאליים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה שהיו מיועדים ל-PCI.

לדברי המומחים, הקווים המנחים שמים דגש על התחלת טיפול ב- Prasugrel בזמן אנגיוגרפיה כאשר מתקבלת ההחלטה לבצע אנגיוגרפיה במקום ניתוח והטיפול אינו מומלץ לחולים המיועדים לטיפול שמרני, לא-פולשני. בחולים המטופלים באמצעים לא-פולשניים, קלופידוגרל במנת העמסה ולאחריו מנת אחזקה, יינתן כתוספת לאספירין וטיפול נוגד-קרישה מוקדם ככל הניתן לאחר האשפוז ויינתן למשך חודש אחד, לכל הפחות. הם מוסיפים כי אין מקום למתן Prasugrel בעת קבלת החולה למרות שהדבר מותר, עם המלצה מדרגה Iib, על-בסיס התווית ה-FDA אך המלצה מדרגה I לשימוש בזמן הצנתור. קלופידוגרל ו- Prasugrel ייתנו לפחות 12 חודשים לאחר PCI. באשר להפסקת הטיפול ב- Prasugrel במידה והחולה נדרש לניתוח, על-פי ההנחיות הנוכחיות, יש להפסיק את הטיפול התרופתי למשך לפחות שבעה ימים בשל הסיכון המוגבר לדימומים.

המומחים מוסיפים המלצה חדשה למתן מעכבי GPIIb/IIIa, כאשר ניתן לשקול את הטיפול בחולים בסיכון גבוה עם UA/NSTEMI שכבר מטופלים באספירין ותיאנופירידינים ומועמדים לטיפול פולשני. חולים אלו בסיכון גבוה כוללים את אלו עם עליה ברמות טרופונין, סוכרת, או צניחות משמעותיות של מקטע ST, אך שאינם בסיכון מוגבר לדימומים. בחולים עם UA/NSTEMI בסיכון נמוך לאירועים איסכמיים, דוגמת אלו עם מדד TIMI Risk Score של 2 ומטה, או אלו בסיכון לדימום, שכבר מטופלים באספירין וקלופידוגרל, אין המלצה למתן טיפול במעכבי GPIIb/IIIa.

ישנם חולים רבים עם UA/NSTEMI בסיכון גבוה בהם ישנה העדפה לטיפול פולשני, בהשוואה לטיפול תרופתי שמרני, כולל אלו עם מחלת כליות קלה עד בינונית. בחולים תחת דיאליזה, או אלו עם מחלת כליות בשלב-סופני, אין די נתונים בכדי להמליץ על צנתור כלילי. בדומה, גישה פולשנית מועדפת בחולי סוכרת, עם נתונים לפיהם בחולים אלו תוצאות טובות יותר בעקבות טיפול פולשני, בהשוואה לטיפול שמרני.

באשר להבדלים בתגובה לטיפול בקלופידוגרל, להערכת גנוטיפ הטסיות והערכת תפקוד הטסיות המלצות בדרגה Iib, כאשר מומחים ממליצים על גישה סלקטיבית ומוגבלת לבדיקות אלו.

ולסיום, החוקרים מציינים כי ניתן פחות דגש לסוגים ספציפיים של חומרי ניגוד ספציפיים ומסבירים כי ישנה חשיבות רבה יותר לכמות חומר הניגוד במהלך הפרוצדורה והקפדה על הידרציה מספקת לפני אנגיוגרפיה להפחתת הסיכון לנפרופתיה על-רקע חומר ניגוד.

J Am Coll Cardiol 2011

לידיעה במדסקייפ