מאת ד”ר אולה קראסיק

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס הבינלאומי על טיפולים אנדווסקולריים (International Symposium on Endovascular Therapy ISET ) עולה כי טיפול בגלי על-קול (US ) במינון נמוך בנוסף לטיפול תרומבוליטי מוריד את עומס הקריש הריאתי ומשפר תפקוד לב ימני בחולים עם תסחיף ריאתי תת-מסיבי.

מתוך כל החולים עם תסחיף ריאתי כ-5% מתייצגים עם תסחיף מסיבי (massive PE ). בחולים אלה קיימת תמותה של 58% ב-90 ימים הראשונים. הטיפול בחולים אלה הוא אגרסיבי וכולל טיפול תרומבוליטי תוך ורידי בשילוב עם embolectomy כירורגי או וסקולרי.

חולים עם תסחיף תת-מסיבי (submassive PE ) מהווים 40% מכלל המקרים, ובחולים אלה התמותה ב-90 הימים הראשונים היא 22%. בחולים אלה, אשר מתייצגים כיציבים יחסית, קיימת הגדלה של הלב הימני, העשויה לגרום למותם. אמנם, ההנחיות לטיפול בחולים אלה הן פחות אגרסיביות וכוללות טיפול תרומבוליטי לפי שיקול הרופא המטפל. החוקרים מציינים כי דווקא בחולים אלה המטרה היא להחזיר את הלב הימני לגודלו המקורי בהקדם האפשרי, ובכך להוריד את הסיכון לתסחיף חוזר ויל”ד ריאתי כרוני.

במחקר הנוכחי השתתפו 27 חולים עם תסחיף ריאתי 3 מהם עם תסחיף מסיבי. במעל 80% מהם נמצא גם DVT . בנוסף לטיפול תרומבוליטי עם 20 מ”ג של tPA טופלו חולים אלה בגלי על-קול. כל החולים שרדו. טיפול ב-US הוריד באופן מובהק את היחס בין חדר ימין לחדר שמאל (ירידה מיחס של 1.33 ל-1.00, P<0.001 ) וכן הוריד את ציון modified Miller score אשר מעריך את עומס הקריש לפי תמונת CT (ירידה מציון של 17.8 ל-8.7, P<0.001 ). כמו כן, בחולים עם subnmassive PE קוצר הנשימה חלף תוך 2-3 שעות מתחילת הטיפול (חולי massive PE הונשמו ועל כן לא ניתן להעריך קוצר נשימה).

החוקרים מסבירים כי האנרגיה של ה-US משחררת את הקשרים בין סיבי הפיברין בקריש וכך עוזרת לחשוף איזורים עם רצפטור לפלזמינוגן. הרצפטורים החשופים מעלים את יעילות הטיפול התרומבוליטי, מקצרים את משך פרוק הקריש ומאפשרים שימוש במינונים נמוכים יותר של טיפול פיברינוליטי.

מבחינת תופעות לוואי במהלך המחקר לא נצפו ארועי דימום סיסטמי או דימום תוך מוחי בחולים שטופלו ב-tPA במינון 20 מ”ג. אמנם, בתחילת המחקר השתמשו החוקרים במינון גבוה יותר של 45 מ”ג, ובקבוצה זו 4 חולים פיתחו סיבוך של דימום, אשר דרש עירוי של לפחות מנת דם אחת.

במקביל לשיפור הקליני ירד משך האשפוז של החולים השהות ביחידה לטיפול נמרץ ירדה מ-3-4 ימים ל-12 שעות במהלכן קיבלו החולים את הטיפול התרומבוליטי ואת ה-US . משך האשפוז הכולל ירד מ-7-10 ימים ל-5 ימים.

במעקב CT 3 חודשים לאחר הטיפול ברב החולים לא נמצאה עדות לקריש. הדבר צפוי כיוון שהמערכת הפיברינוליטית של הגוף נכנסת לפעולה וממיסה את הקריש. אמנם, חולה אחד הגיע למעקב לאחר 3 שבועות מהטיפול, וגם במקרה זה הקריש לא נצפה, למרות שבשלב זה מוקדם מדי להניח כי המערכת של הגוף המיסה את הקריש.

בשלב זה קיים מחקר קליני גדול באירופה וארצות הברית המשווה בין טיפול תרומבוליטי בלבד לבין טיפול תרומבוליטי בשילוב עם US בחולים עם submassive PE .

מתוך International Symposium on Endovascular Therapy 2011

לידיעה במדסקייפ