תקציר

מטרה: לבדוק את ההשפעה של התחלת נטילת גלולות למניעת הריון בשלבים מוגדרים של התפתחות הזקיק בשחלה.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי אורכי ב- 45 מתנדבות בריאות בגילאי 18 עד 35 שנה.  הנשים התבקשו באופן אקראי להתחיל לקחת גלולות כאשר קוטר הזקיק הגיע לראשונה ל- 10, 14 או 18 מ”מ.

תוצאות:  לא אירעו ביוצים (0/16) כאשר הוחל בנטילת הגלולות למניעת הריון כשקוטר הזקיק הגיע ל- 10 מ”מ.  במידה והגלולות ניטלו כאשר קוטר הזקיק 14 מ”מ ארע ביוץ ב- 29% (4/14) מהמקרים ומקוטר זקיק של 18 מ”מ 93% (14/15) מהנשים בייצו.  כאשר לא ארע ביוץ הזקיקים נספגו או הפכו להיות ציסטות תפקודיות.  רמות השיא של LH ואסטרדיול היו הנמוכות ביותר בקבוצה שהחלה ליטול גלולות בקוטר זקיק של 10 מ”מ, מתונות בקוטר זקיק של 14 מ”מ והגבוהות ביותר בקוטר זקיק של 18 מ”מ.  רמות השיא של ההורמונים בכל הקבוצות היו נמוכים ביחס לערכי בקרה היסטוריים.

מסקנה: התפתחות הזקיק, הביוץ, ורמות ההורמונים, לא דוכאו באופן יעיל כאשר הוחל בנטילת גלולות למניעת הריון בשלב מאוחר של התפתחות הזקיק הדומיננטי.     

דיון

התפתחות הזקיקים בשחלה הינו תהליך מורכב, שכולל שורה של מאורעות פיזיולוגיים ומורפולוגיים.  הבחירה הפיזיולוגית בזקיק הדומיננטי מתרחשת תוך שלושה ימים מגיוס קבוצת הזקיקים, כאשר הזקיק בקוטר של כ- 10 מ”מ.  הגדילה המועדפת של הזקיק הדומיננטי והנסיגה של הזקיקים האחרים שהחלו בתהליך ההבשלה, מתרחשת כנראה בקשר עם ירידה ברמות ה- FSH והעלייה ביצור אסטרדיול ואינהיבין בתאי הגרנולוזה.

התפתחות הזקיקים אינה מדוכאת לחלוטין בעת נטילת גלולות למניעת הריון.  זקיקים שבייצו וכאלה שגדלו אך לא בייצו, ואף עליה ברמות האסטרדיול לרמות שאופייניות לתקופה שלפני הביוץ, דווחו תוך שימוש בגלולות.  ידוע כי ההיארעות של פעילות זקיקים בעת נטילת גלולות תלויה בסוג ובמינון ההורמונים שבגלולה.  יש עדויות מצטברות שמורות כי רמת הדיכוי של ציר ההיפופיזה שחלה תלוי במינון המרכיב האסטרוגני, בעוד שסוג ומינון הפרוגסטין חשוב פחות. 

ההיארעות של גדילת הזקיקים בעת נטילת גלולות תלויה גם במועד נטילת הגלולות.  התחלת נטילת גלולות ביום הראשון של מחזור הווסת נמצאה יעילה לדיכוי גדילת הזקיק.  לעומת זאת, הגישה של התחלת הגלולות “ביום ראשון,” כלומר נטילת הגלולה הראשונה החל ביום הראשון בשבוע שמגיע לאחר תחילת המחזור, אולי מקלה על האישה לזכור מתי להתחיל את החפיסה הבאה, אך קשורה בסיכון מוגבר להתפתחות זקיק שיכול לבייץ.  התפתחות זקיקים תוך נטילת גלולות מתחילה עם הפסקת הדיכוי של הפרשת הגונדוטרופינים, בתקופה בה לא נוטלים גלולות, בהפסקה בין החפיסות.  התחלת נטילת מחזור חדש של גלולות מובילה לירידה ברמות ה- FSH למרות שהזקיק הדומיננטי ממשיך לעתים לגדול.

מטרת המחקר החדש הייתה לקבוע את ההשפעה על התפקוד השחלתי של התחלת גלולות בשלבים מוגדרים של התפתחות הזקיק הדומיננטי.  זאת בניסיון ללמוד על המנגנונים הפיזיולוגיים שעומדים בבסיסי התפתחות הזקיק, בחירתו, הביוץ והניוון של הזקיק.  החוקרים הוכיחו את השערת המחקר הראשונה שלהם, כי גלולות יגרמו לאטרזיה של הזקיקים במידה ונטילתם תתחיל כאשר קוטר הזקיק לא עולה על 10 מ”מ.  אומנם אצל רבע מהנשים שהחלו ליטול גלולות בקוטר זקיק של 10 מ”מ הזקיק המשיך להתפתח עד גודל טרום ביוצי, אך בכל המקרים לא התרחש ביוץ והזקיק התכווץ.  המשך התפתחות חלק מהזקיקים בקבוצה זו אינו מפתיע, מאחר ובחירת הזקיק המוביל כבר התרחשה בשלב זה.  ההשערה השנייה של החוקרים, כי התחלת נטילת גלולות כאשר הזקיק המוביל כבר בקוטר 14 מ”מ לא תימנע ביוץ, אושרה באופן חלקי.  כשליש מהזקיקים שהגיעו לקוטר 14 מ”מ אכן המשיכו להתפתח ובייצו, בעוד שיתר הזקיקים נספגו או הפכו לציסטות תפקודיות.  ההשערה השלישית, שהתחלת גלולות כאשר הזקיק כבר בקוטר 18 מ”מ לא תימנע ביוץ נמצאה נכונה.  מרבית הזקיקים בקבוצה  זו, 90%, בייצו.  התצפית שבכ- 10% מהמקרים נוצרו ציסטות תפקודיות, אינה שונה מהמדווח במחזורים טבעיים, ועל כן אינה קשורה בהכרח לנטילת הגלולות.  בשתי הקבוצות, בהם נטילת הגלולות החלה מאוחר, צמחה רירית הרחם לעובי רגיל עבור מחזור ביוצי.

המחקר החדש מורה על כן שהתחלה של נטילת גלולות בשלבים מאוחרים של התפתחות הזקיק המוביל לא מעכבת באופן יעיל את התפתחות הזקיק, הביוץ, עלית רמות ההורמונים וצמיחת רירית הרחם.  הזקיקים המשיכו להתפתח עד גודל טרום ביוצי גם כאשר הגלולות הותחלו בקוטר זקיק של 10 מ”מ, אך לא ארע ביוץ.  לעומת זאת, הביוץ התרחש באופן שכיח, והרירית צמחה באופן תקין, כאשר הזקיק היה בקוטר 14 מ”מ או יותר בהתחלת הגלולות.  ניתן לנסות להסיק מהמחקר הנוכחי שההמלצה המקובלת להתחיל גלולות ביום הראשון של המחזור הינה היעילה ביותר למניעת ביוץ.  זאת מאחר וידוע שגיוס זקיקים לקוטר 10 מ”מ מתרחש כבר בשבוע הראשון לתחילת המחזור.  ניתן להתחיל את נטילת הגלולות גם במועד מרוחק מהיום הראשון של הווסת, אך על האישה לדעת שבמקרה זה היא אינה זוכה באופן מידי להגנה יעילה מפני ביוץ.