מאמר זה מתעמק בתסמונת העייפות הכרונית, בהגדרתה, בדרך לאבחון נכון של החולים הסובלים מתסמונת זו ובאופציות הטיפוליות השונות.

תסמונת העייפות הכרונית, להלן, CFS =  Chronic Fatigue Syndrome

הינו מצב המאופיין ע”י מגוון של תלונות שמכונה גם myalgic encephalomyelitis או תסמונת עייפות וחוסר תפקוד חיסוני. תסמונת זו מאופיינת על ידי עייפות ממושכת ובלתי מוסברת וכתוצאה מכך פגיעה קשה בתפקוד היומיומי של החולה.

מקרים ספורים ואפידמיים של תסמונת העייפות הכרונית תוארו במאה ה- 19 והמאה ה- 20 אך ריכוז ניכר של מקרים הופיע בעיקר בשנות ה-80 של המאה שעברה.

ב- myalgic encephalomyelitis  , פרט לסימפטומים הנוירולוגיים, הסימפטום העיקרי של המחלה הינו עייפות כרונית. בתחילה בוצעה השוואה ל- neurasthenia ונבחן מרכיב זיהומי בפתוגנזה של המחלה. בהעדר גורם ברור למחלה – ME (myalgic encephalomyelitis) הוגדרה כהפרעה פסיכיאטרית או בשמה הרווח “המחלה של המאה ה- 20“.

מאז רופאים רבים התווכחו ביניהם האם המחלה באמת קיימת.

ההגדרה הסטנדרטית של המחלה כיום הינה לפי ההגדרה משנת 1994.

זו מחלה המאופיינת  בעייפות כרונית ממושכת או לסירוגין שמשכה 6 חודשים לפחות, היא בלתי מוסברת, אינה חולפת במנוחה, גורמת להפרעה בתפקוד היומיומי ובנוסף מתלווים אליה 4 או יותר מהסימפטומים הבאים למשך  6 חודשים ומעלה: הפרעה בזיכרון, כאבי גרון, רגישות בלוטות לימפה צוואריות או אקסילריות, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, כאבי ראש חדשים או חולי לאחר פעילות גופנית.

מחלה זו נשללת במידה ויש מצב רפואי המסביר את עייפות החולה החל בדיכאון או מחלת בי-פולרית, סכיזופרניה, דמנציה או הפרעה דלוזיונליות, אנורקסיה נרבוזה או בולמיה, שימוש באלכוהול או סמים וכלה בהשמנת יתר.

אפידמיולוגיה ופרוגנוזה:

בשל הבעייתיות בהגדרת התסמונת ישנו קושי רב בהערכת שכיחות התופעה. על כן, במחקר זה חל שימוש בהגדרת התסמונת משנת 1994 בלבד. בארה”ב שיעור החולים ב- CFS הינו בין 0.2-0.4% עם שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים, קבוצות מיעוט ואנשים עם הכנסה נמוכה יותר. באנגליה שיעור החולים ב- CFS הינו 0.5% לאחר בידוד חולים פסיכיאטריים.

מעריכים כי שכיחות של תסמונת העייפות הכרונית בקרב ילדים ומתבגרים נמוכה מהרבה מזו בקרב מבוגרים.

מבחינת הפרוגנוזה נדירה החלמה מהירה ללא טיפול. מרבית המחקרים שבדקו פרוגנוזה נמשכו בין 1-5 שנים ושיעור ההחלמה עמד סביב ערך של 5% בממוצע עם שיעור שיפור קליני של כ- 40% בממוצע. ככל שמידת העייפות ההתחלתית של החולה הייתה קלה יותר כך חל  שיפור ניכר יותר במצבו הקליני; קיומן של הפרעות פסיכיאטריות במקביל הרעו את פרוגנוזת החולה.

לפי מידע דמוגרפי כ- 75% מהחולים שלוקים בתסמונת העייפות הכרונית הן נשים; הגיל הממוצע נע בין 30-35 ומשך המחלה נע בין 3 ל- 9 שנים בממוצע.

קליניקה

התלונה העיקרית של חולים הלוקים בתסמונת העייפות הכרונית הינה עייפות מתמשכת וקשה אך לרוב סימפטומים כמו כאבים והפרעה קוגנטיבית מהווים חלק ארי מקליניקת המחלה. את אלו מלווים סימפטומים נוספים כגון כאבי שרירים, כאבי פרקים, הפרעות זיכרון או ריכוז, כאבי ראש, סחרחורות, בחילות, אנורקסיה והזעות לילה.

חולים רבים מדווחים על הופעה אקוטית של הסימפטומים לאחר מחלה זיהומית. כמעט בכל המקרים סימפטומים אלו מובילים לירידה ברמת פעילות החולה בין אם מדובר על פעילות תעסוקתית, חברתית או אישית.

Wessely וחוקרים אחרים מצאו כי ישנו קשר בין תסמונת העייפות הכרונית ובין מצבים פסיכיאטריים בעיקר דיכאון. ייתכן ומסקנה זו נובעת מטעות באבחון חולים פסיכיאטריים כחולי CFS או להפך. כמו כן, נמצא כי טיפול בנוגדי דיכאון אינו יעיל כטיפול בתסמונת העייפות הכרונית.

אתיולוגיה

בשנים 1980 עד 1995 מרבית המחקרים שחיפשו אחר הסיבה לתסמונת התמקדו באתיולוגיה אורגנית. בשנים לאחר מכן הנטייה הייתה להתמקד יותר בפן הפסיכולוגי והפסיכיאטרי.

ההיפותזות השונות לאתיולוגית CFS כללו זיהומים ויראלים, הפרעה חיסונית, תגובה נוירואנדוקרינית, הפרעה בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, מבנה שרירים, סיבולת לפעילות גופנית, תבניות שינה, גנטיקה, מבנה אישיות ותהליכים נוירופסיכולוגיים.

כיום מניחים כי האתיולוגיה לתסמונת הינה מולטיפקטוריאלית.

גורמים העשויים להוביל לתסמונת :

כיום מניחים כי מבנה אישיות ואורח חיים מסוימים משפיעים על הנטייה ללקות בתסמונת העייפות הכרונית. מבחינה אישיותית אישיות מופנמת ונירוזות מהוות גורמות סיכון ל- CFS.

גם חוסר פעילות במהלך הילדות וחוסר פעילות לאחר זיהום במחלת הנשיקה נמצאו כמעלי סיכון ללקות ב- CFS בתור מבוגרים.

גורמים המזרזים את הופעת התסמונת:

Stress פיסי או פסיכולוגי חריף יכולים לעורר את הופעת התסמונת. כשלושה רבעים מן החולים דווחו על זיהום כמו צינון או שפעת בתור הטריגר להופעת הסימפטומים של המחלה.

נמצאה שכיחות גבוהה של עייפות לאחר מחלות כמו מחלת הנשיקה, Q fever ו- Lyme disease.

כמו כן דווח על אירועים כגון פציעות קשות, ניתוחים, הריון או לידה כטריגר להופעת CFS בקרב חלק מן החולים.

מבחינת טריגר פסיכולוגי נמצא כי אובדן אדם קרוב או אפילו אובדן מקום עבודה עשויים לעורר את הופעת תסמונת העייפות הכרונית.

גורמים המנציחים את התסמונת:

ברגע שהחולה כבר חולה בתסמונת העייפות הכרונית ישנם מספר גורמים העשויים לעכב את החלמתו. תהליכים פסיכולוגים והתנהגותיים כמו הימנעות מפעילויות יכולים להחמיר את הסימפטומים. אם החולה מאמין כי הסיבה למחלתו הינה פיסית, אם החולה מתמקד במיחושים גופניים או חש חוסר שליטה בנוגע לתלונותיו כל אלו מחמירים את העייפות ואת מידת ההפרעה התפקודית.

מחקר שבדק תאומים מונוזיגוטיים מצא כי התאום שסובל מ- CFS נמנע יותר מפעילויות לעומת התאום השני.

מבחינת גורמים חברתיים חוסר תמיכה מהסביבה ותפיסת התסמונת כמחלה ע”י הסובבים גם הם מחמירים את מצבו של החולה.

גם בדיקות רפואיות מיותרות שמזמין הרופא המטפל מחמירות סימפטומים.

יש לזכור שייתכן והחולה מעוניין להיות מוגדר כחולה בשל רווח משני.

פתופיסיולוגיה

הפתופיסיולוגיה נותרת לא ברורה.

מבחינה נוירואנדוקרינית מצאו כי בקרב חולי CFS רמת הקורטיסול נמוכה יותר וכמו כן נמצא upregulation של המערכת הסרוטונרגית.

מחקר שבדק תאומים מונוזיגוטיים לא מצא הבדלים במערכת החיסונית אולם ברמה  התאית נמצא כי אינטרלוקין6 ממלא תפקיד חשוב ב- CFS בעיקר כמעורר התנהגות בזמן מחלה שכוללת הימנעות, אפטיות, ישנוניות, הפרעות זיכרון וריכוז, אנורקסיה, חום ועליה בסף הרגישות לכאב.

אין הפרעה במערכת אחת בלבד המספיקה על מנת להסביר את פתוגנזת המחלה וככל הנראה הפתוגנזה מערבת גם את מערכת העצבים המרכזית, גם את המערכת החיסונית וגם את המערכת ההורמונלית.

אבחנה וניהול החולים

פרט לקושי שבאבחון חולי CFS ישנו קושי נוסף בכך שחולים מתארים את הסימפטומים שלהם ואת העייפות הממושכת באופנים שונים.

הצעד הראשון בלקיחת האנמנזה הינו רישום קפדני של הסימפטומים אותם חווה החולה. חולים רבים מייחסים את הסימפטומים לגורמים סומטיים וזה מוביל לבדיקות מעבדתיות מיותרות.

במעקב אחר חולי CFS כשני שליש מהחולים אינם מרוצים מאיכות הטיפול הרפואי ומציינים את הצורך בתקשורת טובה יותר וכפועל יוצא בחינוך טוב יותר של הרופאים לתופעה.

באבחון חולה CFS יש צורך באנמנזה יסודית, בדיקה פיסיקלית קפדנית, סטטוס מנטלי ומינימום בדיקות מעבדה. בדיקות המעבדה הכרחיות רק על מנת לשלול סיבות אחרות לסימפטומים אותם חווה החולה.

אבחנת תסמונת העייפות הכרונית לבדה אינה מספקת. על הרופא להסביר לחולה את מודל המחלה, טיפולים יעילים ולעורר בו מוטיבציה לקבלת טיפול.

טיפול

טיפול התנהגותי קוגנטיבי (CBT) וטיפול באמצעות פעילות גופנית הדרגתית (GET = Graded Exercise Therapy) אלו אמצעי הטיפול היחידים שנמצאו אפקטיביים בתסמונת העייפות הכרונית. על רקע שינויים עדינים בציר ההיפותלמי-היפופיזרי-אדרנלי בוצעו מחקרים שבדקו מתן סטרואידים כאופציה טיפולית ללא הטבה במצב החולה. גם באשר ליעילות מתן אימונוגלובלינים בהתבסס על מנגנון הפרעה חיסונית אין מסקנה חד משמעית.

יש לציין כי בחולי CFS הסובלים במקביל מדיכאון טיפול התנהגותי קוגנטיבי לא נמצא יעיל.

הטיפול ההתנהגותי הקוגנטיבי מלמד את החולים כיצד להתגבר על הסימפטומים.

החלמה מוגדרת כהיעלמות הן של הסימפטומים והן של ההפרעה התפקודית ,יכולת לחזור לעבודה ולחזור לפעילות רגילה, להפסיק לפרש מיחושים גופניים יומיומיים כשייכים לתסמונת ולהרפות מהכותרת של חולה תסמונת העייפות הכרונית.

כמובן שכמו במחלות כרוניות אחרות מושג ההחלמה משתנה בין חולה לחולה. בהתחלה תהליך ההחלמה נראה בלתי אפשרי ומעורפל למרבית החולים.

פרוגנוזה גרועה ואחוזי הצלחה נמוכים אופיינים לחולים החברים בקבוצות לעזרה-עצמית, החווים רווח משני ממחלתם, בעלי תחושה ירודה של שליטה, המתמקדים בסימפטומי המחלה ובעלי תבנית פעילות פאסיבית באופן יחסי. באופן מפתיע משך המחלה אינו משפיע על תוצאות הטיפול. כמובן שככל שמועד התחלת הטיפול ההתנהגותי-קוגנטיבי קרוב יותר למועד תחילת הסימפטומים כך נחסוך בהוצאות בכלכליות והחברתיות מעצם מחלתו של החולה.

העתיד

על המחקר להתמקד במציאת ההבדלים בין תסמונת העייפות הכרונית  ובין מצבים אחרים בעלי סימפטומים דומים וכמו כן להשוות בין מצבים בהם קיימת עייפות כרונית כגון , multiple sclerosis, מחלות נוירומסקולריות, מצבים דלקתיים כרוניים, לאחר ממאירויות.

האתגר העיקרי עודנו עומד על מציאת המנגנון המולקולרי ברמת מערכת העצבים המרכזית.

עדיין לא ברור כיצד טיפול פסיכולוגי כמו טיפול התנהגותי-קוגנטיבי משפר את הסימפטומים הפיסיים של החולה. יש לבדוק אילו אלמנטים בטיפול זה חשובים להחלמה ומה חיוני להחלמת החולה עצם הפעילות הגופנית או הכושר הגופני?

ברגע שיוודא אילו אלמנטים בטיפול משפרים את מצב החולה ניתן יהיה להתאים טיפול אישי לכל חולה הן מבחינת הטיפול ההתנהגותי-קוגנטיבי והן מבחינת הפעילות הגופנית ההדרגתית. כמו כן, הבנת המנגנון הנוירוביולוגי של התסמונת עשוי להציג אופציית טיפול פרמקולוגית במקביל לשיטות הטיפול הידועות כיום.

למאמר

  , The Lancet 2006; 367:346-355