“דמיינו שעינכם נדחפת מתוך הארובה והעפעף מתחיל להתנפח ולהסגר. אתה מתחיל למצמץ והעין דומעת, אתה משוכנע שדם נוזל מהעין. סכין בוערת חודרת לך לראש, כאב נוראי, מייסר, בלתי נסבל…” כך עשוי מטופל עם כאבי ראש בצבר (cluster headache) לתאר את כאבו.

נשים מתארות את התקפי הכאב כגרועים מצירי לידה. על אף שזוהי אחת מתסמונות הכאב החמורות ביותר, האבחון והטיפול בה במסגרת הרפואה הראשונית לוקה בחסר.

באופן טיפוסי, ההתקפים מתרחשים עד שמונה פעמים ביום, נמשכים זמן קצר יחסית ומאופיינים בכאב ראש חד-צדדי חמור המלווה בתסמינים אוטונומיים.

בניגוד למטופלים עם מיגרנה, מטופלים עם כאבי ראש בצבר הם חסרי מנוחה ומעדיפים להתהלך או לשבת ולנדנד עצמם קדימה ואחורה. חלק מהמטופלים יפעילו לחץ בעזרת כף היד על העין והרקה הכואבים. רבים יבודדו עצמם בזמן הכאב או יצאו מהבית לשאוף אוויר קר, כמו כן יש נטייה לאלימות בזמן התקפים.

הסימנים האוטונומיים החד-צדדיים, כדוגמת פטוזיס , מיוזיס, דמעת ונזלת, מתרחשים באותו הצד של הכאב ולרוב רק בזמן ההתקף. תסמינים אלו מעידים על פעילות יתר של המערכת הפארא-סימפתטית  ופגיעה במערכת הסימפתטית.

בצורה ההתקפית של המחלה, שהיא הצורה השכיחה, כאבי הראש מתרחשים מדי יום במשך כמה שבועות ואחר כך ישנה תקופה של רמיסיה של עד 12 חודשים. בצורה הכרונית של המחלה, אין תקופות רמיסיה משמעותיות בין ההתקפים. כאב ראש בצבר כרוני שאינו מגיב לטיפול תרופתי הוא בעיה חמורה שדורשת לעיתים התערבות ניתוחית.

כאבי ראש בצבר פוגעים בכ-1% מהאוכלוסיה ובעיקר בגברים. נראה שקיים מרכיב גנטי בנטייה למחלה. הפתוגנזה של כאבי ראש בצבר היא מורכבת ואינה מובנת במלואה. ישנם מספר מאפיינים המצביעים על ההיפותלמוס כבעל תפקיד מרכזי במחלה.

האבחנה של המחלה היא ביסודה קלינית. בצורתו הטיפוסית, לא ניתן לטעות בזיהוי כאב ראש בצבר. עם זאת, אין אף בדיקה שתוכל להגדיר או להבדיל בין התסמונות השונות של כאבי ראש אידיופתיים. בדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות ומעבדתיות, כולל בדיקת נוזל המוח והשדרה, אינן מועילות. ניתן לשקול ביצועCT או MRI על מנת לשלול נגעים מוחיים כאשר הבדיקה הנוירולוגית אינה תקינה.

הטיפול בכאבי ראש בצבר מבוסס על מידע אמפירי ולא על תפיסה פתופיזיולוגית. שאיפת חמצן טהור דרך מסכה יעילה בהפסקת התקפי כאב ראש בצבר. יש לתת את הטיפול במשך 20 דקות בישיבה. לא ידועות קונטרה-אינדיקציות לטיפול זה, זהו טיפול יעיל ללא תופעות לוואי. בחלק מהמטופלים הטיפול בחמצן יעיל גם כאשר הכאב חמור ביותר, בעוד שבאחרים ההתקף רק נדחה בדקות עד שעות. במקרים אלו יש להגביל את השימוש בחמצן, אחרת תכיפות ההתקפים עלולה לעלות. קרוב ל-60% מהמטופלים מגיבים לטיפול זה תוך 20 עד 30 דקות. החיסרון בטיפול בחמצן הוא הצורך בגישה קבועה למלאי חמצן שלעיתים אינו פרקטי. כמו כן, נמצא שהטיפול אינו יעיל במניעת התקפי כאב ראש בצבר.

כאבי ראש בצבר מאופיינים בהופעת תסמינים חדה וחמורה ולכן ברוב המקרים זריקת תת-עורית של sumatriptan היא טיפול הבחירה. טיפול זה נמצא יעיל ב-75% מהמטופלים. כמו כן, זהו טיפול בטוח, לא נמצאה עדות לירידה בתגובתיות או rebound ברוב המטופלים, אפילו לאחר טיפול ממושך.

התוויות הנגד לטיפול זה הם מחלות קרדיו-וסקולריות וצרברו-וסקולריות ויתר לחץ דם לא מטופל. תופעות הלוואי המטרידות ביותר הם כאבי חזה ופראסטזיות דיסטליות.

תרופות במתן פומי הן לרוב בעלות השפעה איטית מידי ולכן אינן יעילות כטיפול במצב זה. טיפול בתרסיס לידוקאין תוך-אפי נמצא יעיל רק בשליש מהמטופלים עם כאב ראש בצבר, עם זאת זהו טיפול קל לשימוש וללא תופעות לוואי סיסטמיות, לכן יש לשקול ניסיון טיפולי בכל מטופל.

המטרה העיקרית בטיפול המניעתי בכאבי ראש בצבר היא לדכא את ההתקפים באופן ממושך. על מנת להשיג מטרה זו, יש לבנות תוכנית טיפולית מתאימה עבור כל מטופל. בצורה ההתקפית של כאבי ראש בצבר, יש להפסיק את הטיפול כאשר תקופת ההתקפים צפויה לעבור. בצורה הכרונית, יש להפחית באופן הדרגתי את הטיפול פעם בחודשיים בכדי להעריך האם הטיפול עדיין חיוני.

במטופלים עם כאבי ראש בצבר כרוניים או התקפים ממושכים טיפול הבחירה הוא verapamil. משום שלוקח זמן רב יחסית להגיע למינון הטיפולי של ורפמיל, ניתן להשתמש  בתחילה בקורטיקוסטרואידים , ergotamine או אפילו טריפטנים עם זמן מחצית חיים ארוך כטיפול מניעתי יעיל. Methysergide או קורטיקוסטרואידים הם טיפול הבחירה בכאבי ראש בצבר שנמשכים עד חודשיים. ליתיום  ו- valproic acidמוכרים כטיפולים יעילים, אך רק כקו טיפולי שני. כאשר לא ניתן לטפל בתכשירים המקובלים יש לבחון שילוב של תרופות אחרות. יש להגביל את השימוש בקורטיקוסטרואידים רק לטיפול מניעתי קצר. יש לבחון אפשרויות טיפול ניתוחיות בזהירות רבה למרות שיש דיווחים על תוצאות מצוינות, טיפולים אלו הם עדיין ניסיוניים.

בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנה ובטיפול בכאבי ראש ראשוניים. אך משום שכאב ראש בצבר היא הפרעה נדירה יחסית, רוב המחקר התמקד במיגרנה. הבנת המנגנון בבסיס ההתקפים הקבועים של כאבי ראש בצבר תועיל לא רק למטופלים, אלא גם תסייע בחשיפת האינטראקציה בין מנגנוני השעון הביולוגי לתפיסת הכאב והטיפול בו.

למאמר

Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management, Arne May, The Lancet 2005; 366:843-855