אישה בת 63 מגיעה למרפאה עם כאב גב תחתון חריף.

היא התחילה את המנפאוזה בגיל 44, אך מעולם לא נטלה טיפול הורמונלי חליפי. היא מדווחת על שבר מסוג Colles’ בגיל 60.

אמה שברה את הירך בגיל 70.

צילום של עמוד השדרה המותני מראה שבר חדש בחולייה. בבדיקת צפיפות עצם מתקבל T score של 1.3.

כיצד מומלץ להתקדם במקרה זה?

אוסטאופורוזיס פוסט-מנפאוזלית היא מחלה שכיחה שטווח ביטוייה רחב –  מאובדן עצם א-סימפטומטי ועד נכות קשה כתוצאה משברים. אוסטאופורוזיס הוגדרה כמחלה בה יש שבירות יתר של העצמות המלווה בירידה בצפיפות העצם (T score מתחת ל-2.5-) ופגיעה במבנה המיקרוסקופי של העצם.

תוכנית טיפול כוללנית באוסטאופורוזיס כוללת הערכת דרגת הסיכון, שלילת גורמים שניוניים לצפיפות עצם נמוכה ובחירת טיפול מתאים. סיפור עבר של שברים כתוצאה משבירות העצם, כלומר שברים שאינם נגרמים מטראומה משמעותית, באישה פוסט-מנפאוזלית תומכים באבחנה של אוסטאופורוזיס, ללא תלות בממצאי בדיקות צפיפות העצם. חשוב לשלול גורמים שניוניים, כדוגמת היפר-פאראתירודיזם (hyperparathyroidism) חוסר בויטמין D ומיאלומה נפוצה (multiple myeloma).

טיפול באוסטאופורוזיס פוסט-מנפאוזלי נחשב כמניעה ראשונית כאשר ניתן למטופלות בסיכון, אך עם T score מעל 2.5- וללא עבר של שבר אוסטאופורוטי. סוג הטיפול תלוי במטרתו האם הוא נועד למנוע אובדן עצם במטופלת עם אוסטאופניה T score בין 1-  ל- 2.5 – או להפחית את הסיכון לשבר במטופלים עם אוסטאופורוזיס.

תוספת סידן חשובה כטיפול מסייע בנשים עם אוסטאופורוזיס וכחלק מתוכנית כוללת למניעת אובדן עצם. במחקרים נמצא שתוספת סידן מעלה את צפיפות העצם, אך לא משפיעה על הסיכון לשברים באופן משמעותי סטטיסטית. צריכה יומית של 1200 עד 1500 מ”ג ביום, באמצעות תזונה, תוספי מזון או שניהם,  מומלצת לכל הנשים אחרי גיל חדילת הוסת.

ויטמין D חיוני  גם כן לחוזק העצמות ולשיפור הספיגה של סידן. כשני שליש מהמטופלים עם שבר בירך מאובחנים עם חוסר בויטמין זה. קשישים עם מחלות כרוניות ומגבלה תפקודית ניכרת נוטים במיוחד לחוסר בויטמין D כתוצאה מהעדר חשיפה מספקת לשמש.

ייעוץ בנושא הפסקת עישון וצריכה מופרזת של אלכוהול מומלץ באופן שגרתי, בעיקר משום שעישון וצריכת אלכוהול נמצאו קשורים בסיכון מוגבר לשברים. ריתוק למיטה כתוצאה ממחלה או פציעה עלול לגרום לאובדן עצם מהיר. יתרה מזאת, מספר הנפילות ושיעור הנפילות הגורמות לשבר עולה עם הגיל.

פעילות גופנית קבועה, כולל פעילות אירובית נושאת משקל, יעילה בשיפור צפיפות העצם בעמוד השדרה בנשים פוסט-מנפאוזליות. עם זאת, חסרות עדויות ממחקרים גדולים בנוגע להשפעה של פעילות גופנית על הסיכון לשברים.

ישנן עדויות רבות לתועלת שבתוכנית טיפול אגרסיבית בהפחתת הסיכון לשברים ושיפור איכות החיים בנשים פוסט-מנפאוזליות עם אוסטאופורוזיס. קיימות מספר אפשרויות טיפוליות אשר ניתן לסווגן לפי מנגנון הפעולה שלהם. שתי הקבוצות העיקריות הם תכשירים מונעי ספיגת עצם המעכבים פעילות אוסטאוקלסטים ותכשירים אנאבוליים המעודדים בניית עצם בעיקר דרך השפעתם על אוסטאובלסטים.

טיפול הורמונלי חליפי נחשב בעבר כטיפול הראשוני בנשים פוסט-מנפאוזליות עם אוסטאופורוזיס. אסטרוגן מאט ספיגת עצם על-ידי עיכוב פעילות אוסטאוקלסטים, מעלה את צפיפות העצם ומפחית את הסיכון לשברים חדשים בקרוב ל-50%. הפסקת הטיפול באסטרוגן מוביל לאובדן עצם ניכר, אך לא ברור אם כרוך גם בעלייה בסיכון לשברים. מידע עדכני על הסיכונים הכרוכים בטיפול הורמונלי חליפי ארוך טווח, כולל עליה בסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות וסרטן השד וקיומן של אפשרויות טיפוליות יעילות אחרות לאוסטאופורוזיס, הפחיתו את ההתלהבות מטיפול זה.

Raloxifene, תכשיר הפועל באופן סלקטיבי על הקולטן לאסטרוגן ומונע ספיגת עצם, מעלה את צפיפות העצם בעמוד השדרה ומפחית את הסיכון לשברים בחוליות ב-40% בנשים עם אוסטאופורוזיס. תכשיר זה חסר השפעה על שברים באתרים אחרים. כמו כן נמצא שהסיכון לסרטן השד יורד בשימוש ארוך טווח ברלוקסיפן, אך התרופה אינה מאושרת לשימוש בהתוויה זו.

ביספוספונטים הם התכשירים מונעי ספיגת עצם בשימוש הנרחב ביותר. הוכח במחקרים אקראיים ומבוקרים כי אלנדרונט (Alendronate) המוכר גם בשמו המסחרי פוסאלן, וריזדרונט (risedronate) המוכר בשמו המסחרי אקטונל, מעלים את צפיפות העצם בנשים פוסט-מנפאוזליות עם אוסטאופורוזיס או אוסטאופניה. בנשים עם אוסטאופורוזיס הודגם כי תכשירים אלו מפחיתים את השכיחות של שברים בירך, בחוליות ובאתרים נוספים בקרוב ל-50%, בעיקר בשנת הטיפול הראשונה.

מידע עדכני מראה כי אלנדרונט בטוח לשימוש למשך 7 שנים לפחות ללא השפעה מזיקה על חוזק העצם. יתרה מזאת, הפסקת טיפול ארוך טווח באלנדרונט כרוכה באובדן עצם קטן ב-5 השנים הבאות. מתן אלנדרונט או ריזנדרונט פעם בשבוע הפחיתה משמעותית את הסיכון לאזופגיטיס (esophagitis) בהשוואה למתן יומי.

ישנם תכשירים נוספים שבשימוש כטיפול באוסטאופורוזיס כדוגמת קלציטונין (calcitonin) וסטרוניום רנלאט (Strontium ranelate) אך חסרות עדויות ממחקרים אקראיים ומבוקרים גדולים שידגמו את התועלת בטיפולים אלו.

הורמון פאראתירואיד סינתטי, teriparatide, (בשמו המסחרי פורטיאו) היה התכשיר האנאבולי הראשון שאושר על-ידי ה-FDA לטיפול באוסטאופורוזיס פוסט-מנפאוזלי. בניגוד לתכשירים המונעים את ספיגת העצם, הורמון הפאראתירואיד מעורר בניית עצם.

מחקר אקראי ומבוקר גדול הראה עליה ניכרת בצפיפות העצם וירידה של 50% בשכיחות השברים בנשים פוסט-מנפאוזליות. עם זאת, המחקר הופסק כעבור 20 חודשים משום שנמצא שמינון גבוה של התכשיר קשור בהתפתחות אוסטאוסרקומה בחולדות. למרות שלא נמצאו עדויות לקשר בין טיפול בפאראתירואיד לסרקומה בבני אדם, הומלץ שהטיפול יוגבל למטופלים עם מחלה בינונית וחמורה ולא ימשך מעל שנתיים.

לסיכום, אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית עשויות לגלות גורמי סיכון או סימנים לאוסטאופורוזיס, בעיקר חשוב לברר על סיפור עבר של שברים, אובדן גובה וגורמים שניוניים לאובדן עצם. בדיקת צפיפות עצם עשויה לאשר את האבחנה ולסייע בקביעת הטיפול. בשל שכיחות מחסור בויטמין D בנשים פוסט-מנפאוזליות, יש מקום לבצע בדיקה של רמת הויטמין.

במטופלת כדוגמת זו שהוצגה בפתיח יש לכלול בתוכנית הטיפול תוספת סידן של לפחות 1200 מ”ג ביום ו- 800 IU ויטמין D, בנוסף לטיפול התרופתי. במטופלת זו ניתן להתחיל לטפל בביספוספונטים, המפחיתים באופן מוכח את שיעור השברים בירך ובחוליות.

לחילופין, ניתן לשקול טיפול בהורמון הפאראתירואיד למשך שנתיים, אם המטופלת סובלת מתופעות הלוואי של הטיפול בביספוספונטים או כאשר יש סיפור של מספר שברים וכל זאת כמובן גם תוך שיקול של העלות הכרוכה בשימוש בתרופה זווההיענות לטיפול.

ללא תלות בבחירת סוג הטיפול, יש צורך במעקב קפדני תוך שימת לב לתלונות על כאבים, אורח החיים וטיפול בגורמי סיכון לשברים נוספים.

למאמר

Postmenopausal Osteoporosis, Clifford J. Rosen, NEJM Volume 353:595-603 August 11, 2005 Number 6,