פרופ’ דניאל זיידמן, יו”ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית, מנהל יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

גלולות וסרטן

מהו הפרסום שקובע שגלולות משולבות למניעת הריון גורמות לסרטן?

הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC) של ארגון הבריאות העולמי (WHO) פרסמה ב- 29 ביולי 2005 מונוגרף שמסיק לאחר סקר ספרות כי גלולות משולבות למניעת הריון הינן קרצינוגניות בבני אדם.

מה הבסיס למסקנה זו?

סקר ספרות שערך צוות של 21 חוקרים מ- 8 מדינות.

מה מסקנת החוקרים?

קיימת עליה קטנה בסיכון לסרטן השד בקרב נשים שמשתמשות או שהשתמשו לאחרונה בגלולות.  אבל, לאחר הפסקה של 10 שנים הסיכון זהה לזה של נשים שמעולם לא לקחו גלולות.

הסיכון לסרטן צוואר הרחם עולה עם משך השימוש בגלולות משולבות.

הסיכון לסרטן הכבד מוגבר בקרב נשים שמשתמשות זמן ממושך בגלולות באוכלוסיות עם היארעות נמוכה של זיהום כבד נגיפי מסוג B ומחלת כבד כרונית שני גורמים עיקריים של סרטן הכבד בבני אדם.       

אבל……..בניגוד לממצאים שפורטו, הסיכון לסרטן רירית הרחם וסרטן השחלות דווקא מופחת באופן עקבי בקרב נשים שמשתמשות בגלולות משולבות.  שיעור ההגנה בפני סרטן רירית הרחם והשחלות עולה עם שימוש ממושך יותר בגלולות, וההגנה נמשכת בחלקה לפחות 15 שנה לאחר הפסקת השימוש בגלולות.

האם מסקנת החוקרים של ה- WHO היא שגלולות למניעת הריון מסוכנות לשימוש?

לא, מסקנת החוקרים הייתה שמאחר וגלולות משולבות מעלות את הסיכון למספר סוגי סרטן בעוד שהן מפחיתות את הסיכון לסוגי סרטן אחרים, הרי שיתכן שסך ההשפעה נטו על בריאות הציבור עשויה להיות חיובית, אך נדרשים מחקרים נוספים על מנת לאשש את ההנחה הזו.  החוקרים המליצו על עריכת ניתוח סטטיסטי בכל ארץ בנפרד והדגישו שיש לקחת בחשבון בו זמנית גם את ההשפעה של נטילת גלולות על מחלות לא ממאירות.

מה המשמעות של הפרסום החדש עבור נשים שנוטלות גלולות בישראל?

יש לזכור שהפרסום החדש, למרות שפורסם ע”י גוף בינלאומי מכובד, מבוסס על סקירה של מחקרים ישנים, ואינו מציג נתונים חדשים בנושא.

ביחס לגלולות וסרטן השד, ישנם חוקרים מכובדים אחרים ששמים דגש על מחקרים חדשים יותר שאינם מורים על קשר בין נטילת גלולות וסיכון יתר לסרטן שד.  יתרה מזאת, מאחר וסיכון היתר נמצא רק עבור נשים שמשתמשות בהווה או שהשתמשו לאחרונה בגלולות, ללא השפעה בטווח הארוך, ברור שהעלייה המוחלטת בסיכון ללקות בסרטן שד בקרב נשים צעירות הינו זעום.

בישראל, היכן שמקרי סרטן צוואר הרחם והכבד נדירים יחסית, יתכן שההגנה ארוכת הטווח של הגלולות בפני סרטן השחלות ורירית הרחם משמעותית הרבה יותר עבור המטופלות.

לאור הידוע על היתרונות הרבים של גלולות למניעת הריון (טבלה מס’ 1) מול הסיכון המוגבר מעט לסוגי סרטן מסוימים, נראה שהגלולות הינן עדיין אחד מאמצעי המניעה הבטוחים והיעילים ביותר.

 היתרונות של השימוש בגלולה, בנוסף למניעה יעילה של הריון.

הסדרת המחזור

הפחתת כמות הדמם הוסתי

הפחתת כאבים בעת המחזור

הפחתת הסיכון לחסר דם (אנמיה)

הפחתת שעור יתר

שיפור באקנה

מניעת הריון חוץ רחמי

מניעת ציסטות בשחלות

מניעת דלקות באגן

הפחתת הסיכון למחלה שפירה (ציסטות) בשד

הפחתת התופעות של תסמונת קדם המחזור (PMS)

מניעת סרטן רירית הרחם

הורדה בכ- 50% של הסיכון ללקות בעתיד בסרטן השחלות

הפחתת הסיכון ללקות בסרטן המעי הגס

מניעת בריחת סידן מהעצמות

גלולות ואוטם שריר הלב ושבץ מוחי

מהו הפרסום שקובע שגלולות משולבות במינון נמוך קשורות בסיכון יתר למחלות קרדיוואסקולאריות?

מאמר של Baillargeon וחב’ שפורסם בגיליון יולי 2005 של ה- JCEM

(J Clin Endocrinol Metab).

מה הבסיס למסקנה זו?

מחקר שהתבסס על בדיקה של כל המחקרים בנושא שפורסמו בין השנים 1980 ו- 2002. נכללו בניתוח הסטטיסטי רק מחקרים שבדקו יותר מ- 10 נשים שנטלו גלולות במינון נמוך (פחות מ- 50 מק”ג אתניל אסטרדיול), השתמשו בהגדרות ברורות ובקבוצת בקרה מותאמת לגיל.  מבין 2715 פרסומים מדעיים שאותרו, נכללו 14 מחקרים עצמאים.

מה היו תוצאות המחקר?

סיכום הערכת הסיכון הייתה שנטילת גלולות משולבות במינון נמוך קשורה בסיכון של 1.84 (רווח סמך של 95% = 1.38, 2.44 ) לאוטם שריר הלב ו- 2.12 (רווח סמך של 95% = 1.56, 2.86) לשבץ מוחי איסכמי.  הסיכון הכללי לשני הסיבוכים יחדיו היה 2.01  (רווח סמך של 95% = 1.63, 2.48).  

גלולות מהדור השני היו בקשר עם סיכון מוגבר באופן מובהק לאוטם בשריר הלב וגם למאורע של שבץ איסכמי; 1.85 (רווח סמך של 95% = 1.03, 3.32) ו- 2.54 (רווח סמך של 95% = 1.96, 3.28), בהתאמה.  גלולות מהדור השלישי היו בקשר עם סיכון מוגבר באופן מובהק רק למאורע של שבץ איסכמי, 2.03 (רווח סמך של 95% = 1.15, 3.57).

מה מסקנת החוקרים?

מסקנת המחקר הייתה שניתוח סטטיסטי מקיף (meta-analysis) וקפדני של הספרות מורה שנטילת גלולות משולבות במינון נמוך בהווה מעלה באופן מובהק את הסיכון הן למאורע קרדיאלי והן למאורע בכלי דם עורקיים, כולל סיכון מוגבר באופן משמעותי לסיבוכים בכלי דם עורקיים בשימוש בגלולות מהדור השלישי.

מה חשיבות המחקר?

הממצא הייחודי של הניתוח הסטטיסטי החדש של הספרות הינו שגם אצל נשים שנוטלות גלולות מודרניות במינון נמוך, כולל אלו שמכילות פרוגסטוגנים מהדור השני והשלישי, קיים סיכון מוגבר לסיבוכים לבביים ועורקיים.  בגלולות מהדור השלישי נמצא קשר פחות ברור עם אוטם בלב, אך אותר סיכון מובהק לשבץ איסכמי. 

מה משמעות המחקר עבור המטופלות?

תוצאות המחקר מעוררות בתחילה חשש לאור הסיכון הכפול לסיבוכים קרדיוואסקולאריים עורקיים בקרב נשים שנוטלות גלולות למניעת הריון במינון נמוך, זאת מאחר שעד כה היה מוכר בעיקר הסיכון לפקקת ורידית ותסחיפים (thromboembolism).  אך כאשר באים לבחון את הסיכון המוחלט מול הסיכון היחסי, ברור שלממצא החדש יש משמעות מועטה בלבד עבור אישה צעירה ובריאה שנוטלת גלולות!   

מחקר פרוספקטיבי גדול (Petitti et al., Stroke 1997;28:280) העריך שהשכיחות של אוטם שריר הלב ושבץ איסקמי, בנשים אמריקאיות בנות 15-44 שנה, הינה 5.0 ל- 100,000 נשים בשנה ו- 5.1 ל- 100,000 נשים בשנה, בהתאמה.  

כלומר, בהנחה שבאותה עת באוכלוסיה האמריקאית 17.3% מהנשים נטלו גלולות במינון נמוך, הרי שה- meta-analysis החדש מורה כי 12.7% מכלל המקרים של אוטם בשריר הלב בקבוצה זו, או 0.6 ל- 100,000 נשים בשנה קשור לנטילת גלולות.  

בדומה, המחקר החדש מצא כי נטילת גלולות קשורה ל- 16.2% מכלל המקרים של שבץ איסקמי או 0.8 ל- 100,000 נשים בשנה.  כמובן שכאשר דנים בסיכון הנמוך, אך הממשי, הזה יש גם להביא בחשבון את היתרונות החברתיים והבריאותיים עבור אוכלוסיית הנשים שנוטלות גלולות כתוצאה ממניעה יעילה של הריונות לא רצויים.   

נראה שעבור מרבית הנשים הצעירות והבריאות אין בממצאי המחקר החדש משום שיקול מהותי בהחלטה ביחס לנטילת גלולות. אך במידה ומניחים שהגלולות מעלות באופן דומה גם את ההיארעות של סיבוכים קרדיוואסקולאריים עורקיים אצל נשים עם גורמי סיכון ידועים, הרי שיתכן ועבור נשים אלה היתרונות שבנטילת הגלולות לא מצדיקות את הסיכון.  הכוונה בעיקר לנשים מעשנות, או אלו עם יתר לחץ דם או מיגרנות, בייחוד בנשים עם גורמי הסיכון הללו שהינן בנות 35 שנה ויותר (שעבורם כבר כיום קיימת הורית נגד לנטילת גלולות). 

מה ההשלכות של תוצאות המחקר החדש?

לעליה שנמצאה בסיכון לסיבוכים קרדיוואסקולאריים אין השפעה ממשית על שיעור התחלואה באוכלוסיה הכללית עקב נדירותם של הסיבוכים הללו בקרב נשים צעירות ובריאות.  כלומר שיעור הסיכון למאורע לבבי או עורקי בעקבות נטילת גלולות נותר כה נמוך (<1 ל- 100,000 לשנה!) עד שאין בו משום שיקול של ממש עבור אישה צעירה שמעוניינת באמצעי מניעה בבואה להחליט האם ליטול גלולות.  זאת בייחוד לנוכח היתרונות הברורים של שימוש בגלולות עבור נשים אלו. 

עם זאת, ממצאי המחקר מחזקים את הדגש שהושם בנייר העמדה החדש בנושא גלולות למניעת הריון שאושר לאחרונה ע”י האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (נייר עמדה מס’ 20, www.obgyn.org.il) על החובה לקחת היסטוריה רפואית ומשפחתית מפורטת לפני מתן מרשם לגלולות.  נראה שלאור ממצאי המחקר החדש יש לשוב ולשקול בזהירות מתן גלולות לתקופות ממושכות לנשים עם גורמי סיכון ידועים לתחלואה קרדיוואסקולארית, כמו עישון, יתר לחץ דם ומיגרנות.

המדבקה וסיכון

מהו הפרסום שקבע כי המדבקה כרוכה בסיכון יתר לסיבוכים טרומבואמבוליים?

כתבה של Associated Press דיווחה ב- 17 ביולי 2005 כי שימוש במדבקה למניעת הריון (Evra) מעלה פי שלוש את הסיכון של האישה למות מתסחיף של קרישי דם.

מה הבסיס למסקנה זו?

סוכנות הידיעות ביססה את ההערכה שלה על סמך דוח של סוקר רפואי של מנהל המזון והתרופות בארה”ב (FDA) וכל הדיווחים ביחס למקרי תמותה מאז שהוחל בשיווק המדבקה בשנת 2002.  כידוע השימוש בגלולות משולבות למניעת הריון קשור במקרה תמותה אחד ל- 200,000 נשים.  לשם השוואה ראוי לציין ששיעור התמותה הצפוי מהפסקת הריון חוקית מוערך במקרה אחד לכל 200,000 נשים.  בנוסף, יש לזכור כי הסיכון למוות בהריון שנמשך מעבר ל- 20 שבועות הוא כ- 20 מקרים ל- 200,000 נשים. 

מה האמינות של הפרסום של סוכנות הידיעות?

יש לזכור שלא מדובר במחקר מדעי כי אם בהערכת סיכון רטרוספקטיבית.  מאחר ומדובר באירועים מאד נדירים שמתרחשים בקרב מיליוני נשים ברור שהסיכוי להטיה של המסקנות גבוה מאד.  בנוסף, המהימנות של חלק מהדיווחים עליהם מתבססת הידיעה מוטלת בספק.  בעבר היו דיווחים דומים ביחס לגלולות חדשות, שהסתברו כמופרכים כאשר הצטברו יותר נתונים.

בדיווח של סוכנות Associated Press נמסר על שיעור תמותה של 3 ל- 200,000 נשים במחקרים הקליניים של Evra — בעוד שבפועל נתונים של חברת Ortho, יצרנית Evra, מורים כי לא היו כלל מקרי תמותה במחקרים הללו. כמו כן, היצרן מדווח כי החישוב של סוכנות הידיעות מבוסס על 800,000 משתמשות בעוד שבפועל בתקופה זו השתמשו 2 מליון נשים במדבקה.

מה המשמעות של הפרסום החדש עבור נשים שמשתמשות במדבקה בישראל?

על סמך הניסיון שהצטבר עד כה, ועל פי סקר שעשה הארגון האמריקאיPlanned Parenthood נראה ששיעור תופעות הלוואי שדווחו ביחס ל- Evra עולה בקנה אחד עם הסיכונים ותופעות הלוואי הכרוכים בשימוש בגלולות משולבות. יש לזכור כי בדומה לגלולה המשולבת, השימוש במדבקה בקרב מעשנות, בייחוד מעשנות כבדות (מעל 15 סיגריות ביום) ואלו מעל גיל 35, מגביר משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי קרדיוואסקולריות חמורות, ויש לעודד נשים אלו להימנע מעישון.  בעניין זה פורסמה לאחרונה אזהרה ע”י ה- FDA שרצה לחדד את ערנות הרופאים ביחס למתן Evra למעשנות מעל גיל 35.

חשוב להסביר לכל אישה כי שימוש בכל אמצעי מניעה הורמונאלי, לרבות Evra וגלולות, כרוך בסיכון נמוך ללקות בתופעת לוואי חמורה. תופעת לוואי חמורות ומסכנות חיים כוללות שבץ, אוטם שריר הלב וקרישי דם.

המדבקה מהווה אמצעי מניעה יעיל ובטוח, אך על הרופא להקפיד לשלול גורמי סיכון אצל האישה כמו עישון, יתר לחץ דם, אירוע של קרישי דם בעבר ומיגרנות.