אישה בת 52, ללא סיפור עבר של תרומבו-אמבוליזם ורידי, פונה למרפאה בשל אי נוחות בשוק שמאל מזה 4 ימים. פקקת וריד עמוק (deep-vein thrombosis – DVT) מאובחנת באמצעות אולטרסאונד. כיצד יש להתקדם בטיפול במקרה זה?

השכיחות הכללית של תרומבו-אמבוליזם ורידי היא כ-0.1% בשנה, שיעור האירועים עולה משמעותית לאחר גיל 60. מעל מחצית ממקרים אלו מתבטאים ב-DVT. יש צורך באבחון מדויק וטיפול מיידי למניעת הסיכון לתסחיף ריאתי קטלני. בטווח הארוך הסיבוכים כוללים תסמונת פוסט-תרומבוטית ואירועים חוזרים של תרומבו-אמבוליזם.

שלושה גורמים מעורבים בפתוגנזה של פקקת ורידית, אלו מכונים הטריאדה ע”ש Virchow: נזק לדופן כלי הדם, סטזיס (stasis) ורידי וקרישתיות-יתר. נזק לדופן כלי הדם מונע את עיכוב הקרישה ויצירת פיברינוליזה מקומית על-ידי האנדותל. סטזיס ורידי בשל העדר תנועה או חסימה ורידית מעכב את הפינוי והדילול של פקטורי הקרישה המשופעלים, ואילו תרומבופיליה מולדת או נרכשת מעודדת קרישה. תרומבואמבוליזם לרוב נגרם על-ידי שילוב של גורמי סיכון שונים.

באופן טיפוסי DVT מתחיל בסינוסים הורידיים בשרירי השוק, אך לעיתים מקורו בורידים פרוקסימליים, בדרך-כלל כתגובה לטראומה או ניתוח. הסימנים והתסמינים המלווים נובעים מחסימה בזרימת הדם הורידית ודלקת של דופן כלי הדם והרקמה מסביב.

פקקת של וריד השוק לעיתים קרובות נמסה באופן ספונטני ולעיתים רחוקות מובילה לתסחיף ריאתי תסמיני. כ-25% ממקרי הפקקת בוריד השוק שאינם מטופלים מתקדמים לורידים הפרוקסימליים בתוך שבוע מהאירוע הראשוני. במקרה של פקקת של הוריד הפרוקסימלי הסיכון לתסחיף ריאתי הוא של כ-50%.

משום שהאבחון הקליני אינו אמין, יש צורך בבדיקות אבחנתיות מדוייקות כאשר יש חשד לפקקת וריד עמוק. כשל בהשטחת הוריד הפרוקסימלי על-ידי הפעלת לחץ בעזרת מתמר האולטרסאונד או פגם מילוי תוך-כלי מתמיד בונוגרפיה מאשר את האבחנה של DVT.

ונוגרפיה אינה בשימוש קליני נרחב משום שזו בדיקה פולשנית הדורשת מיומנויות טכניות וכרוכה בסיכונים אפשריים כגון תגובה אלרגית ופגיעה כלייתית. לכן אולטרסאונד תוך הפעלת לחץ על כלי הדם היא בדיקת הבחירה כאשר יש חשד ל-DVT. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו לאבחון פקקת בוריד הפרוקסימלי גבוהה מ-95%. עם זאת, עבור פקקת מבודדת של וריד השוק רגישות הבדיקה היא רק כ-70%. מסיבה זו, כאשר קיים חשד קליני ל-DVT ותוצאות הבדיקה שליליות מומלץ לבצע בדיקת אולטרסאונד נוספת כעבור שבוע במטרה לאתר התקדמות אפשרית של הפקקת לוריד הפרוקסימלי.

כאשר נעשית אבחנה של DVT מטרות הטיפול הן הקלה על התסמינים ומניעת תסחיף או הישנות התופעה. הטיפול הראשוני מבוסס על מתן תוך-ורידי של unfractionated heparin או מתן תת-עורי של הפרין במשקל מולקולרי נמוך (CLEXANE), המלווה בתכשיר נוגד-קרישה פומי.

עבור רוב המטופלים עם DVT, בדומה למטופלת שתוארה בפתיחה, טיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך שלא במסגרת אשפוז הוא הטיפול הראשוני המתאים. מחקרים מבוקרים הראו שטיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך הוא בעל יעילות דומה להפרין, אך כרוך בפחות דימומים. כמו כן נמצא כי טיפול זה קשור בשכיחות נמוכה יותר של תרומבוציטופניה בתגובה לטיפול ופחות אוסטאופורוזיס בהשוואה להפרין רגיל. עם זאת, טיפול חוץ אינו מתאים למטופלים עם פקקת נרחבת, מחלות רקע חמורות וסיכון גבוה לדימומים.

יש לשקול טיפול תרומבוליטי במטופלים מתחת לגיל 60 עם פגיעה מסכנת-גפה באספקת הדם. יש להחדיר מסנן לוריד הנבוב התחתון (vena cava) במטופלים עם התווית-נגד לנוגדי-קרישה או כאשר יש צורך בניתוח דחוף שלא מאפשר אנטי-קואגולציה.

ברוב המקרים יש להתחיל כבר ביום הראשון טיפול ב-warfarin במקביל להפרין. יש לטפל בהפרין לפחות 5 ימים ועד להשגת INR גבוה מ-2 במשך יומיים רצופים. 3 עד 5 ימים לאחר התחלת הטיפול בהפרין יש לבצע ספירת טסיות. יעד המטרה הוא INR של 2.5. בשבועיים הראשונים של הטיפול מומלץ לבצע 2 בדיקות שבועיות ובהמשך בדיקה שבועית על מנת לוודא שרמות ה-INR יציבות. בהמשך ניתן לעקוב אחר ערכי ה-INR כל שבועיים עד 4 שבועות. במטופלים עם סרטן הוכח שטיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך יעיל יותר מ- warfarin במניעת אירועים תרומבוטיים חוזרים, לכן זהו הטיפול המומלץ עבורם בטווח הארוך כאשר הוא ניתן ליישום.

ניתן לזהות תרומבופיליה בלפחות שליש מהמטופלים עם אירוע תרומבו-אמבולי ורידי אדיופתי. למרות שבדיקות אלו יקרות וקיים ויכוח לגבי ההשלכות הטיפוליות של אבחון מצבי קרישתיות יתר, במרכזים רבים בדיקות אלו שגרתיות לאחר אירוע תרומבוטי יחיד.

מצבי קרישתיות יתר שנבדקים הם מוטציית פקטור 5 ליידן (factor V Leiden), מוטציה בגן לפרו-תרומבין, hyperhomocysteinemia, נוגדני אנטי-פוספוליפיד וחסרים באנטי-תרומבין, protein C ו-protein S. מצבים המחשידים לקיום קרישתיות-יתר הם סיפור משפחתי של אירוע תרומבו-אמבולי לפני גיל 45, אירועים תרומבו-אמבוליים ורידיים חוזרים, מיקום בלתי-שגרתי של פקקת (למשל בורידים המזנטריים, ורידי הכליה, הכבד או המוח), תרומבואמבוליזם אידיופתי, תנגודת להפרין (עשוייה להעיד על חסר באנטי-תרומבין), נמק עורי כתוצאה מטיפול בוורפרין (מופיע בחסרים בפרוטאין C או S) ו- neonatal purpura fulminans (בהומוזיגוטיים לחסרים בפרוטאין C או S).

משך הטיפול המקובל במקרה של גורם סיכון זמני לאירוע תרומבו-אמבולי הוא שלושה חודשים. באירוע ראשון של תרומבוזיס ורידי אידיופתי הטיפול נמשך לפחות 6 חודשים. טיפול קבוע מומלץ כאשר מאובחנת תרומבופיליה הקשורה בסיכון גבוה לאירועים תרומבוטיים, כאשר קיים גורם סיכון מתמשך (כדוגמת סרטן מתקדם) או אירועים חוזרים של תרומבוזיס ורידי אדיופתי כל עוד לא קיים סיכון גבוה לדימום.

Treatment of Deep-Vein Thrombosis, Shannon M. Bates, Jeffrey S. Ginsberg, NEJM Volume 351:268-277 July 15 2004 Number 3