רקע

בשנים האחרונות אנו עדים לנטייה הולכת וגוברת להעדיף לידה בעזרת שולפן ריק על פני לידת מלקחיים במצבים בהם נדרשת לידה מכשירנית . בארצות הברית (ארה”ב) עלה השיעור היחסי של לידות ואקום מ 41% בשנת 1990 לכדי 68% בשנת 2000. כידוע, פרסם ה- Food and Drug Administration (FDA) אזהרה לפיה לידה בעזרת שולפן ריק כרוכה בסיבוכים ליילוד ובעיקר Subgaleal Hematoma ודימום תוך גוגלתי Intra Cranial Hematoma(ICH).

מטרה

מטרת העבודה הייתה להשוות בין הסכנות לילוד ולתינוק בלידת שולפן ריק לעומת לידת מלקחיים.

שיטות

עבודה זו הינה רטרוספקטיבית ונכללו בה נתונים משני מאגרי מידע. מאגר המידע הראשון הינו Center for Disease Control בארה”ב בשנים 1995-8 הכולל נתונים אודות 11,639,388 ילודים, והשני, נתוני New Jersey בשנים 1989-93 הכולל נתונים אודות 375,351 ילודים. בקבוצת המחקר הראשונה נכללו 891,340 ילודים שנולדו בלידת שולפן ריק, 435,339 בלידת מלקחיים ו- 10,137,144 בלידה רגילה. בקבוצת המחקר השנייה נכללו 19,120 ילודים שנולדו בלידת שולפן ריק, 26,491 בלידת מלקחיים, 327,373 בלידה רגילה ו- 1,889 שנולדו לאחר שימוש הן בשולפן ריק והן במלקחיים. נאספו נתונים אודות אופן הלידה, תמותה סב-לידתית (פרינטלית; עד חודש מהלידה) ותמותת תינוקות עד גיל שנה. כמו כן, נאספו נתונים אודות סיבוכים ביילודים, כגון Cephalhematoma, דימום תוך גולגולתי, פגיעות בעצב הפנים, דימומים ברשתית ועוד.

תוצאות

מניתוח תוצאות מאגר הנתונים של כלל ארה”ב עולה כי תמותת הילודים (תמותה נאונטלית) דומה בשתי השיטות של לידה מכשירנית ( Odds ratio 0.94, 95% confidence interval 0.79 to1.12). לידה בעזרת שולפן ריק הייתה קשורה בסיכון מופחת למספר סיבוכים: פגיעה בזמן הלידה ( 0.69, 0.66 to 1.12), פרכוסים של הילוד ( 0.78, 0.68 to 0.9), וצורך בהנשמה עד חצי שעה מהלידה וחצי שעה לאחר הלידה (עד חצי שעה מהלידה – 0.94, 0.92 to 0.97, לאחר חצי שעה מהלידה (0.92, 0.88 to 0.98). ר’ טבלה 1.

טבלה 1 תחלואת ותמותת ילודים בחלוקה על פי אופן הלידה מאגר מידע של כלל ארה”ב

מניתוח תוצאות מאגר הנתונים של New Jersey עולה כי לידת שולפן ריק קשורה ביתר, יחסית ללידת מלקחיים, לדימום לאחר לידה ( Odds ratio 1.22, 95% confidence interval 1.07 to1.39) ולפרע כתפיים (2.00, 1.62 to 2.48). שיעור סיבוכים כגון דימום תוך מוחי, קושי בהאכלה, ודימום ברשתית היו דומים בשתי השיטות.

שימוש הן בשולפן ריק והן במלקחיים היה קשור לשיעור גבוה יותר של ילודים שהיו זקוקים להנשמה. כמן כן, שיעור קרעי החיץ בדרגה שלישית או רביעית היה גבוה יותר. ר’ טבלה 2.

טבלה 2 תחלואת ילודים ויולדות בחלוקה על פי אופן הלידה מאגר מידע של New Jersey

דיון

מתוצאות סקירה זו עולה כי לידה בעזרת שולפן ריק הינה בטוחה לפחות כמו לידת מלקחיים. יתר על כן, על פי חלק מהמדדים, לידה בעזרת שולפן ריק אף בטוחה יותר. תוצאות העבודה מקבלות משנה תוקף נוכח העובדה כי ניתוח נתוני שתי קבוצות המחקר הוביל לממצאים דומים מאוד. נוכח שיעור הסיבוכים הנמוך יחסית ובהתחשב בכלל תוצאות עבודה זו, נראה כי האזהרה שפורסמה על ידי ה FDA הינה בעלת תקפות מוגבלת.

לעבודה זו ,על אף חשיבותה ומסקנותיה המעניינות והחשובות לעוסקים במיילדות, יש מספר חסרונות. חלק מהחסרונות הינם חסרונות מובנים לעבודות רטרוספקטיביות המתבססות על מאגרי נתונים גדולים. כך למשל נפקד מקומם של מספר רב של גורמים העשויים להשפיע באופן דרמטי על תוצאות העבודה: למשל  העדר הוריות קבועות לביצוע הלידות המכשירניות, ביצוע הלידות המכשירניות על ידי רופאים במגוון רחב של דרגות מיומנות, תת דיווח אודות הסיבוכים, העדר אמות מידה ברורות לאבחון סיבוכי הילוד. בנוסף, התבססות על דוחות השחרור מבית החולים, ונוכח זאת הגבלת המעקב אחר הילודים למשך ימים עד שבועות במקרה הטוב, גורמת לכך שהתמונה המוצגת בפנינו חלקית ואולי אף מוטה. מחקר, שנערך לפני עשור בישראל, אחר ילודים שנולדו בלידה מכשירנית, לא מצא כל השפעה שלילית על בריאותן בהגיעם לגיל צבא [Long-term effects of vacuum and forceps deliveries.
Lancet. 1991 Jun 29;337(8757):1583-5.].  אין ספק כי רק מעקב ארוך טווח (לאורך מספר שנים) יכול לתת בידי הרופא מידע אמין אודות יתרונות וחסרונות הלידה המכשירנית לסוגיה. מידע אודות התוצאות ארוכות הטווח של הסיבוכים בלידה הינו בעל חשיבות רבה, ונותן בידי הרופא כלי רב ערך בבואו לייעץ ליולדת בנושא אופן הלידה. 

למרות האמור לעיל, אין ספק כי מידע אודות כמעט 1.4 מיליון לידות מכשירניות הינו בעל ערך רב. סביר כי סיבוכים ספציפיים, כמו גם מגמות כלליות יבואו לידי ביטוי בניתוח נתונים המתבסס על מאגר מידע כה גדול (בהנחה כמובן כי מאגר המידע כולל נתונים אמינים). אין להתעלם גם מהחשיבות המדיקולגלית של העבודה. לידות מכשירניות מהוות עד כ- 10% מכלל הלידות בחדרי לידה רבים בישראל, ומידע מבוסס אודות בטיחותן של לידות אלו חשוב לא רק מבחינה רפואית גרידה.

Kitaw Demissie, George G Rhoads, John C Smulian, Bijal A Balasubramanian, Kishor Gandhi, K S Joseph, Michael Kramer

BMJ 2004; 329:246