Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation

G Bassotti, F Chistolini, F Sietchiping-Nzepa, G de Roberto, A Morelli, , G Chiarioni

BMJ 2004;328:393-396 (14 February), doi:10.1136/bmj.328.7436.393

עצירות כרונית היא תלונה שכיחה המדווחת ב 2% עד 34% מהמבוגרים באוכלוסיות השונות. מבין הסוגים השונים של עצירות, הפרעה חסימתית במתן צואה נפוצה במיוחד, וקיימת בכ 7% מהאוכלוסיה הבוגרת. ברוב המקרים יש התכווצות פרדוקסלית או כשל בהרפיית השרירים הרקטליים והסוגר האנלי החיצוני בזמן ניסיון ההתרוקנות. פעילות בלתי מתואמת זו, או דיסינרגיה (dyssynergia

) של שרירי רצפת האגן, נגרמת בדרך-כלל כתוצאה מסיגול דפוס שגוי של פעולת שרירים בעת ניסיון ההתרוקנות.

התסמינים העיקריים של דיסינרגיה של רצפת האגן הם מאמץ בעת פעולת מעיים ותחושת התרוקנות לא מלאה. הטיפול במקובל בעצירות כרונית הוא צריכה גבוהה של סיבים תזונתיים ושימוש במשלשלים. עם זאת, חלק מהמטופלים, בעיקר אלו עם דיסנרגיה של רצפת האגן, אינם מגיבים לטיפולים אלו, לכן פותחו שיטות חלופיות כמו אימון בעזרת משוב ביולוגי (biofeedback).

ניתן להשתמש בשיטות משוב ביולוגי כאשר המנגנונים הפתופיזיולוגיים ידועים, וניתן ללמוד כיצד לשלוט בתגובות שבמצב הרגיל אינן נשלטות באופן מודע. מאמר זה מציג סקירה של העדויות הקיימות על יעילות השימוש בשיטות משוב ביולוגי לטיפול בדיסינרגיה של שרירי רצפת האגן.

במטופלים עם דיסינרגיה של רצפת האגן ניתן למדוד לחץ אנלי מוגבר או פעילות חשמלית בשרירי הסוגר בזמן ניסיון התרוקנות. ניתן לאשר אבחנה זו בעזרת חוסר יכולת המטופל לפנות בלון מלא מים מהרקטום. יעילות שיטות אבחנתיות אחרות, כולל שיטות הדמיה שונות, נמצאות בבדיקה.

שלוש שיטות המשוב הביולוגי המשמשות לטיפול בדיסינרגיה של שרירי רצפת האגן הן אימון תחושתי, משוב אלקטרו-מיו-גרפי (electromyographic feedback) ומשוב מנומטרי (manometric). עם זאת, יש לזכור שמדידת ההפרעה בפעילות רצפת האגן עשויה להשתנות בהתאם לתנאי הבדיקה ועשויה להיות קלה בבדיקה האמבולטורית בבית וחמורה בבדיקה במעבדה.

שיטת האימון התחושתי היתה הראשונה בשימוש קליני. היא כוללת סימולציה של הטלת צואה בעזרת בלון מלא מים המוכנס לרקטום, בעת הוצאה איטית של הבלון המטופל מתבקש להתרכז בתחושות הנגרמות על-ידי הבלון ולנסות להקל על מעברו על-ידי הרפיה רצונית של שרירי רצפת האגן.

אלקטרומיוגרפיה מורכבת מרישום הפעילות החשמלית הממוצעת משרירי רצפת האגן. בשלב הראשון, המטופל לומד בעזרת התבוננות במדידות החשמליות להרפות את שרירי רצפת האגן בעת ניסיון ההתרוקנות ובהדרגה להעלות את הלחץ התוך בטני תוך שמירה על שרירי רצפת האגן רפויים.

בשיטה המנומטרית נמדד הלחץ בתעלה האנלית במטרה לאתר התכווצות והרפיה של שרירי רצפת האגן. תהליך האימון דומה לזה שתואר בשיטה האלקטרומיוגרפית.

מעט מחקרים השוו בין שיטות המשוב הביולוגי השונות. מטה אליזה שנעשתה לאחרונה הראתה ששיעור ההצלחה בשיטות המשוב המנומטריות היתה גבוהה יותר מזו בשיטות האלקטרומיוגרפיות, 78% לעומת 70%.

סקירות של הספרות הסיקו שמעל 70% מהמטופלים הבוגרים המתלוננים על תסמינים הנגרמים בשל דיסינרגיה של שרירי רצפת האגן יפיקו תועלת מאימון בעזרת משוב ביולוגי, ולכן זה טיפול הבחירה לבעיה זו. עם זאת קיימים מעט מאוד מחקרים מבוקרים שבחנו את הנושא.

מחקרים שבחנו את יעילות השימוש בשיטות משוב ביולוגי בהשוואה למשלשלים בילדים הראו תוצאות סותרות. מחקר שנעשה לאחרונה הראה ששימוש במשוב ביולוגי היה יעיל בטווח הקצר, אך לא דווח על יעילות השיטה בטווח הארוך.

המחקרים המבוקרים המעטים שנעשו במבוגרים כללו מספר קטן של מטופלים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות חד-משמעיות. מחקר אחד של מטופלים עם דיסינרגיה של רצפת האגן דיווח כי 90% מאלו שטופלו בשיטות משוב אלקטרומיוגרפיות הראו שיפור בתסמינים בהשוואה ל 60% מאלו שאומנו בעזרת בלון. אך מחקר אחר שהשווה בין השיטות השונות לא מצא הבדלים משמעותיים.

כמו כן יש מעט מחקרים עם זמן מעקב ארוך ואלה אינם מבוקרים ולעיתים קרובות כוללים מטופלים עם סוגים שונים של עצירות. עם זאת רוב המחקרים מראים יעילות טובה של שיטות משוב ביוגי בטווח הקצר, שבאה לידי ביטוי בשיפור באיכות החיים.

עם זאת המחקרים המעטים שעקבו אחר מטופלים אלו לאורך זמן מצאו דעיכה של התועלת עם הזמן. עם זאת, כ 50% מהמטופלים ממשיכים לדווח על שביעות רצון מהטיפול גם כעבור 12 עד 44 חודשים לאחר הטיפול.

מעט ידוע על הגורמים המנבאים את הצלחת הטיפול במשוב ביולוגי, מידת ההפרעה בתפקוד השרירים הנמדדת בבדיקות מנומטריות אינה מנבאת את התגובה לטיפול, ונראה שהצלחת הטיפול תלויה במספר פגישות האימון. יתכן שיש השפעה לגורמים אנטומיים ומצבים פסיכולוגיים, כמו הפרעות אפקטיביות (affective disorders), הפרעות אכילה וסיפור של התעללות מינית.

לסיכום, נראה שמשוב ביולוגי הוא טיפול טוב בהפרעות בתפקוד מערכת העיכול התחתונה, בעיקר  בדיסינרגיה של שרירי רצפת האגן. עם זאת, יש מחסור בעדויות מחקריות באיכות טובה ובהגדרות ברורות ואחידות לדיסינרגיה של שרירי רצפת האגן. יש צורך במחקרים גדולים, באיכות מתודולוגית טובה וזמן מעקב ממושך על מנת לקבוע אילו מטופלים יפיקו תועלת מירבית משיטות אלו ומה יעילות השיטות השונות כטיפול ארוך טווח בהפרעות בפעילות המתואמת של שרירי רצפת האגן.

למאמר