מאמרי מערכת בעריכתם של פרופ’ דניאל זיידמן ודר’ שלי מזעקי-טובי

Gordon C S Smith, Jill P Pell, Richard Dobbie

Lancet 2003: 362: 177984

שיעור הניתוחים הקיסריים הולך ועולה בהתמדה בשנים האחרונות. הועלה חשש כי העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים תביא לעלייה בתחלואה המיידית לאם ולעובר. המחקרים שנסבו סביב סוגיית ההשפעה ארוכת הטווח של ניתוחים קיסריים התמקדו בעיקר בסיכון לקרע רחמי. ואולם, ידוע כי שיעור הסיבוכים הקשורים לשליה, כגון היפרדות שליה ושלית פתח, גבוה יותר בקרב נשים שעברו ניתוח קיסרי. לפיכך, ייתכן כי סיבוכים שליתיים נוספים עלולים להופיע בהריונות לאחר ניתוח למשל, תמותה תוך רחמית. השפעת ניתוח קיסרי בודד בעבר על תמותה תוך רחמית בהריון הבא לא נבדקה עד כה.

מטרה

מטרת העבודה הייתה לבדוק האם ניתוח קיסרי מעלה את הסיכון לתמותה תוך רחמית של העובר בהריון לאחר הלידה הניתוחית.

שיטות

מתוך קוהורט של ה- Scottish Morbidity Record נאספו נתונים אודות לידות שניות בין השנים 1992 ו- 1998. לא נכללו במחקר הריונות מרובי עוברים, לידות לפני שבוע 24 או אחרי שבוע 43, משקל לידה קטן מ- 500 גרם ותמותה פרינטאלית עקב מומים מלידה או אי התאמת סוג דם. נתונים אלו הושוו לרשומות ההריונות הראשונים של אותן נשים ונערכה הצלבה עם מאגרי מידע אודות תמותת עוברים וילודים מתוך ה- Scottish Stillbirth And Infant Death Enquiry.

תוצאות

נמצאו 103,790 יולדות שהתאימו להיכלל במחקר. נשים שנותחו בהריון הראשון היו בממוצע מבוגרות יותר, נמוכות יותר, והיה פחות שכיח כי יעשנו, בהשוואה לנשים שילדו בלידה רגילה בהריון ראשון. הנשים שנותחו בהריונן הראשון סביר היה כי תסבולנה יותר מסיבוכים במהלך ההיריון הראשון: יותר לידות מוקדמות ולידות מוקדמות מאוד, יותר עוברים קטנים מאוד או גדולים מאוד לשבוע ההיריון, פחות תמותה תוך רחמית לא מוסברת, אך יותר תמותה פרינטאלית.

מניתוח של תוצאות הלידה השנייה עולה כי נשים שילדו בניתוח קיסרי ילדו בהריונן השני מוקדם יותר, ילדו עוברים קטנים יותר והסבירות לתמותה טרם הלידה הייתה גבוהה יותר. הסיבה העיקרית לעודף מקרי התמותה התוך רחמית בנשים שנותחו הייתה תמותה עוברית על רקע לא ברור (ר’ טבלא 1).

טבלא 1 –  הסיכון לתמותה של עוברים בתוך הרחם משבוע 24

עבור כל שבוע הריון שיעור הסכנה לתמותה תוך רחמית על רקע לא ברור בנשים שנותחו בעבר היה 1.64(95% CI 1.17-2.3). ואולם עודף הסיכון הקשור לניתוח קיסרי הפך ברור רק משבוע 34 והילך (ר’ טבלא 2).

טבלא 2 שיעור התמותה העוברית בלידה שנייה משבוע 34

משקל הלידה הממוצע של עוברים שמתו בתוך הרחם מסיבה לא ברורה היה נמוך יותר בקבוצת הנשים שנותחה בעבר. בנוסף, היו יותר ילדים שנולדו באחוזון 5 או פחות לנשים שנכללו בקבוצת זו.

הסיכון האבסולוטי לתמותת עובר ברחם הקשורה עם ניתוח קיסרי משבוע 34 והילך הינה 1.77 לכל 1,000 נשים שנותחו בעבר לעומת 0.84 לכל 1,000 שלא נותחו. עבור נשים שנותחו בעבר הסיכון לתמותת עובר בין שבוע 34 לשבוע 38 הינו 1.09 לעומת 0.51 בנשים שלא נותחו. משבוע 39 והילך עמד הסיכון בקבוצת המנותחות בעבר על 1.0 לכל 1,000 נשים לעומת 0.47 בנשים שלא נותחו.

מסקנות

מתוצאות המחקר עולה כי ניתוח קיסרי מעלה באופן משמעותי את הסיכון לתמותת עוברים מסיבה לא ידועה בהריון חוזר. המסקנה נותרת בעינה גם לאחר תיקון גורמים נוספים כגון משקל האם, גובה, עישון, מעמד סוציואקונומי ומרווח בין ההריונות. מהתוצאות עולה כי ניתוח קיסרי אלקטיבי בשבוע 39 עשוי להוריד את התמותה העוברית על רקע לא ברור. אפשרות נוספת הינה כמובן השראת לידה בשבוע זה. ואולם, לא ברור האם השראת לידה בשבוע 39 מגבירה את התמותה הפרינטאלית עקב קרע של הרחם.

הקשר בין ניתוח קיסרי לבין תמותה תוך רחמית יכול לנבוע ממספר גורמים. ייתכן כי קשירת כלי דם בזמן הניתוח הראשון מביאה לפגיעה מסוימת באספקת הדם לרחם. כמו כן, ניתוח קיסרי קשור להשרשה לא תקינה של השליה דבר המגביר את הסיכון לסיבוכים כגון היפרדות שליה שלית פתח ושליה נעוצה. ניתוח קיסרי נמצא גם קשור לעליה בסיכון ללידות מוקדמות ולמשקל לידה נמוך, ממצא המחזק את הטענה בדבר פגיעה שליתית.

למחקר מספר חסרונות. מלבד החסרונות הכרוכים במחקר המבוסס כל כולו על מאגר נתונים, ישנה בעיה בולטת: ניתוח שלאחר המוות בוצע רק ב- 77% מהעוברים שלא שרדו כך שההגדרה של מות “על רקע לא ברור” ייתכן ואינה תקפה עבור כל העוברים. על אף שאין במידע החסר כדי לשנות את ממצאי החוקרים לגבי ההבדלים בשיעור תמותת עוברים בין הקבוצות, יש לו חשיבות מרובה בקביעה כי המוות נגרם עקב בעיה שליתית.

למרות האמור לעיל לתוצאות מחקר זה חשיבות מרובה. בעידן של עליה מתמדת בשיעור הניתוחים הקיסריים חשוב להיות מודעים היטב לסיבוכיהם העתידיים. בעיקר אמורים הדברים לנוכח מגמה הולכת וגוברת של ביצוע ניתוחים קיסריים על פי רצון האישה וללא הוריה רפואית ברורה. בנוסף, יש כבר הטוענים כי אישה המתעתדת ללדת “רק” שני ילדים- מוטב לה כי תבחר בניתוח קיסרי משיקולים של שמירה על רצפת האגן ועל ה- love canal, וכי הסיכוי לסיבוכים לאחר ניתוח אחד, לכאורה קטנים ביותר. והנה, על פי תוצאות מחקר זה יתכן סיבוך משמעותי, אליו לא היינו עד כה מודעים, גם לאחר ניתוח בודד.

ידע רב ומבוסס יותר אודות ההשלכות של הריון לאחר ניתוח קיסרי יעזור לרופא /ה בבואם לייעץ ליולדת בסוגיה היומיומית של ניתוח קיסרי לעומת לידה רגילה.