סקירת עורכי מאמרי המערכת של מדור הגינקןלוגיה: פרופ’ זיידמן וד”ר משעלי

הסיכון לתמותה פרינטאלית, שיתוק מוחין (Cerebral Palsy), וסיבוכים נוירולוגים אחרים גבוהים יותר בילודים שנולדו בלידה מוקדמת. במחקרים שנערכו בעבר נטען כי טיפול במגנזיום קשור לירידה בסיכון לדימום תוך חדרי ( Intra Ventricular Hemorrhage IVH) גורם סיכון ידוע לשיתוק מוחין, לירידה בסיכון לתמותת ילודים ולשיתוק מוחין. ואולם, במחקרים אחרים לא נמצא כי למגנזיום השפעה מיטיבה. יצוין כי עד כה לא נערך מחקר אקראי, כפול סמיות גדול בנוגע לסוגיה זו.

מטרה

מטרת המחקר הנוכחי הינה לקבוע את יעילות הטיפול במגנזיום סולפאט הניתן לצורך הגנה מפני סיבוכים נוירולוגים לילודים, בנשים בעלות סיכון ללידה לפני שבוע 30  להריון. נבדקה יעילות התכשיר למניעת תמותת ילודים ושיתוק מוחין.

שיטות

מחקר אקראי, כפול סמיות שנערך ב- 16 מרכזים רפואיים באוסטרליה וניו-זילנד. במחקר נכללו 1062 נשים הרות כשגיל ההריון קטן מ- 30 שבועות ואשר להערכת הרופאים, לידה הייתה עתידה להתרחש תוך כ- 24 שעות. במסגרת המחקר נערך מעקב אחר הילודים עד גיל שנתיים.

הנשים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצת המחקר טופלה במנת העמסה של 8  מ”ל (4 גרם) מגנזיום סולפאט  במשך כ- 20 דקות ובהמשך מנת החזקה במינון של 2 מ”ל לשעה למשך 24 שעות. קבוצת הביקורת טופלה בתמיסה פיזיולוגית כפלסבו (N/S 0.9%).

המדדים שנבדקו כללו אירעות של הסיבוכים הבאים: תמותת הילודים, שיתוק מוחין, ושיעור תמותת העוברים ושיתוק מוחין גם יחד בכל אחת מהקבוצות, עד גיל מתוקן של שנתיים. כמטרות משניות לבדיקה נקבעו אירעות של הסיבוכים הבאים: דימום תוך חדרי במוח העובר בדרגת חומרה גבוהה (דרגה III ו- IV), Cystic Periventricular Leukomalacia, פגיעה נוירולוגית חמורה מכל סוג, עיכוב התפתחותי חמור או עיוורון.

טבלא מספר 1 סך כל התמותה ושיתוק מוחין עד גיל מתוקן של שנתיים.

טבלא 2   סיבוכים נוספים לפני שחרור מבית החולים

תוצאות

נאספו ונותחו נתונים אודות 1047 (99%) מהשורדים עד גיל שנתיים. סך כל תמותת הילודים         (13.8% vs 17.1% ; relative risk 0.895 confidence interval 95% 0.64-1.09), שיעור שיתוק מוחין בקרב הילודים ששרדו (6.8% vs 8.2% ; relative risk 0.83% confidence interval 95% 0.54-1.27), ושילוב שיעור שני הסיבוכים, קרי, תמותת ילודים עם שיתוק מוחין (19.8% vs 24.0% ; relative risk 0.83 confidence interval 95% 0.66-1.03) היו נפוצים פחות בילודים שנחשפו למגנזיום, אך ההבדלים לא היו מובהקים מבחינה סטטיסטית. שיעור גבוה באופן משמעותי של פגיעה בכוח גס (Gross Motor Dysfunction) אובחן בקבוצה שלא טופלה במגנזיום (3.4% vs. 6.6%; relative risk 0.5195% confidence interval  0.29-0.91). כמו כן, שילוב של תמותת ילודים ופגיעה בכוח גס יחדיו נמצא בשכיחות מוגברת בקבוצה ללא טיפול במגנזיום (17.0% vs. 22.7%; relative risk 0.75 95% confidence interval 0.59-0.96). ר’ טבלא 1 וטבלא 2.

מסקנות

מגנזיום הניתן ליולדות סמוך מאוד ללידה מוקדמת עשוי להקטין את הסיכון למספר סיבוכים חמורים של הילוד. לא נמצאה כל השפעה מזיקה לאם או לילוד עקב הטיפול במגנזיום.

למחקר זה מספר חסרונות. ראשית מעיון בנתונים עולה כי רק 70 מכלל 535 היולדות בקבוצת המגנזיום טופלו עד להשלמת מנת העמסה. רק 484 השלימו את מנת העמסה ורק 451 החלו לקבל את המשך המנה. אם למגנזיום יש אפקט תלוי מינון, הרי שלמרות שקבוצת הנשים שטופלו במגנזיום נכללו בקבוצה אחת, מדובר עדיין במספר קבוצות שונות. במאמר לא הוצג ניתוח נידרש של תת הקבוצות.

בנוסף, חסרים נתונים אודות שבוע הלידה הממוצע ומשקל הלידה הממוצע בכל קבוצה. כמו כן, מתבקשים נתונים אודות הקשר בין טיפול במגנזיום בגיל הריון שונה או במשקלי לידה שונים.

יש גם לזכור שאיבחון שיתוק מוחין ופגיעות נוירולוגיות אחרות תלוי, לפחות במידה מסוימת, בהערכה סובייקטיבית של הבודק. אבחנות אלו נעשו על ידי מספר צוותים כך שסביר להניח כי האיבחון לא היה אחיד.  עם זאת, ניתן לקוות שהבודקים לא היו מודעים לכך שהאם קיבלה או לא קיבלה מגנזיום לפני הלידה.

עם זאת, מדובר במחקר שתוכנן ובוצע היטב וענה על מחלוקת קלינית חשובה ביותר. על רקע דיווחים ראשונים, וככל הנראה לא מהימנים אודות נזק כביכול העלול להיות כרוך בטיפול זה, הוכח ברמה גבוהה של סבירות מדעית כי גם אם יתרונותיו של המגנזיום כטיפול מונע סיבוכים נוירולוגים אינם רבים, הרי שלפחות ברור שאין כל נזק בטיפול זה לאם ולילוד.

לתצפית זו כאמור חשיבות רבה, שכן טיפול במגנזיום נפוץ ביותר במצבים שונים הקשורים ללידה מוקדמת, כגון רעלת הריון (שם יעילותו הוכחה) וצירים מוקדמים (שם הערך הטיפולי שלו עדיין לא ברור חד משמעית). על פי תוצאות מחקר אקראי ומבוקר חשוב זה טיפול במגנזיום לא רק שאינו מזיק, כי אם לכאורה צופן בחובו רווח משני רב של הגנה על מערכת העצבים של העובר.

Caroline A. Crowther, MD,; Janet E. Hiller, PhD; Lex W. Doyle, MD, FRACP; Ross R. Haslam,; for the Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgSO4) Collaborative Group

JAMA. 2003;290:2669-2676