סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מ-2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הג’ורנאל משתתפים עורכיe-Med והעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר.

חוזק העצם תלוי במאפיינים שונים ביניהם תכולת המינרלים בעצם. מרכיבים נוספים המשפיעים על חוזק העצם הם גודלה, צורתה והארכיטקטורה התלת-ממדית שלה. העלייה בשבירות העצם אשר קשורה לגיל מיוחסת בעיקר לירידה בצפיפות העצם, אך שינויים מבניים יכולים גם הם להשפיע על חוזקה. 

ירידה ברמות האסטרוגן (Estrogen), מאיצה את הירידה בצפיפות העצם. הירידה בכמות העצם בקורטקס של העצם (Cortex) פוגעת בעיקר בחלק הפנימי הנקרא אנדוסטאום (Endosteom), ובמידה קטנה יותר בתעלות ההברסיאניות (Haversian). 

מחקרים קודמים הראו שבד בבד עם ירידה בצפיפות העצם חלה עליה בגודל העצם. גדילה זו יכולה להעלות את חוזק העצם ולפצות, לפחות באופן חלקי, על הירידה בחוזק הנגרמת מירידה בצפיפות העצם. גם לצפיפות העצם וגם לגודלה יש חשיבות קלינית מכיוון שצפיפות נמוכה וירידה בגודל העצם, מהווים גורמי סיכון בלתי תלויים לשברים.

אפוזיציה פריאוסטלית (Periosteal Apposition) הינו תהליך בו מתעבה העצם על-ידי יצירה של שכבות עצם חדשות בשכבה החיצונית של העצם. תופעה זו מופיעה בגברים עם הזדקנותם ובמידה נמוכה יותר מתרחשת גם בנשים. 

השערת המחברים, לפני ביצוע המחקר, היתה שהירידה ברמת האסטרוגן המופיעה עם גיל הבלות, אשר גורמת לירידה בצפיפות העצם, גורמת גם להתרחבות העצם אשר מקטינה את מידת השבירות של העצם.

עבודה זו בודקת, אם כן, האם גיל הבלות מלווה בספיגת עצם באנדאוסטאום (Endosteom) ובהרחבת העצם בפריאוסט (Periosteom), ואם אכן כך, האם שינויים גיאומטריים אלו קשורים לרמות האסטראדיול (Estradiol) בדם, והאם התרחבות עצם זו מפצה על אובדן חוזקה של העצם בגלל הירידה בצפיפותה. 

בנוסף לכך נבדקת בעבודה זאת ההצעה להגדרת מדד חוזק עצם חדש אשר משלב בין צפיפות העצם והתרחבותה כמנבא טוב יותר, מצפיפות העצם לבדה, לשברים בעצם הרדיוס (Radius) הרחקנית.

כ-100 נשים שבדיות בנות 48 שנים, השתתפו במחקר. המדידות בוצעו לפני הופעת המנופאוזה (Menopause), ולאחריה. זמן המעקב הממוצע היה 15 שנים. הגדרת מנופאוזה, כפי שפורסם על-ידי ארגון הבריאות הבינלאומי, היתה הפסקה מוחלטת של מחזור הוסת בגלל ירידה בפעילות שחלתית ולמעשה נקבעה בדיעבד לאחר 12 חודשים ללא מחזור וסת ורמות FSH גבוהות.

במהלך תקופת המחקר נבדקו רמות ה-FSH והאסטרדיול כמו גם צפיפות העצם, תכולת המינרלים בעצם ומדדים גיאומטריים על רוחבה והיקפה. כמו כן חושב ונבדק מדד חוזק העצם המוצע בכדי לבחון אם הוא מנבא בצורה טובה את נטיית העצם להתעקם ולהישבר. כל השברים של הזרוע הרחיקנית אשר אירעו לאחר נפילה מגובה עמידה תועדו.

צפיפות העצם ירדה באופן ממוצע בכשני אחוזים בשנה ואילו תכולת העצם ירדה באחוז אחד בשנה לאחר גיל הבלות. קוטר מדולת (Medula) העצם וקוטר הפריאוסט גדלו שניהם ונטיית העצם להתעקם, קטנה. המדד המשקלל את צפיפות העצם והמבנה שלה כעדות לחוזק העצם ירד ב-0.7% בשנה. הירידה במדדי הצפיפות התכולה והגודל הפכה מובהקת סטטיסטית לאחר 6-8 שנים ואילו הירידה בחוזק העצם הפכה מובהקת רק לאחר 14 שנים מגיל הבלות.

בנשים בהם הגדלת מדולת העצם היתה הגבוהה ביותר הירידה במסת העצם היתה הגדולה ביותר. בקבוצה זו גם היתה העלייה הגדולה ביותר בגודל העצם כולה. 

העליה ברמת האסטרדיול תאמה גם לגדילת הפריאוסט וגם לירידה בצפיפות העצם, אך לא נמצא קשר מובהק בין רמת האסטרדיול והרחבת המדולה.

כאשר נבדקו נתוניהם של נשים ששברו את זרוען, ירידה בסטיית תקן אחת של צפיפות העצם הגבירה את הסיכון לשבר ב-50%. ואילו ירידה של סטית תקן אחת במדד הכיפוף של העצם הגדילה הסיכון לשבר פי ארבעה. ירידה של סטית תקן אחת במדד החוזק המחושב מצפיפות העצם ומקוטרה הגדילה את הסיכון לשבר פי ארבעה גם היא.

ממאמר זה אנו למדים שלאחר המנופאוזה החלל המדולרי של העצם גדל והעצם כולה מתרחבת אף היא. התעבות הפריאוסט הנקראת אפוזיציה, (Apposition) קשורה ביחס הפוך לרמות האסטראדיול. האפוזיציה מפצה חלקית על החלשות העצם בגלל הידלדלותה. בנוסף, למדד החוזק אשר קושר בין צפיפות העצם וגודלה ערך מנבא (predictive value) גבוה פי שניים מאשר צפיפות העצם לסיכוי לשבר בעצם הזרוע הרחיקנית. 

מכיוון שכמות השברים במחקר היתה קטנה, לא ניתן עדיין להעריך האם ניתן להשתמש במדד זה במקום צפיפות העצם. 

הערת הג’ורנאל: מדד הירידה בצפיפות העצם, BMD, משמש את כולנו כיום לצורך הערכה ואבחון של אוסטיאופורוזיס והחלטה על אופן הטיפול. למדנו כאן שמלבד הצפיפות יש עוד מספר פרמטרים שעשויים להשפיע על הסיכון לשברים. רצוי לכן להיות ערניים לפרמטרים הנוספים שצוינו כאן- מדד הכיפוף וגודל העצם, פרמטרים שעשויים לסייע לנו לקבל החלטה להתחיל טיפול למניעת שברים גם במקרים בהם צפיפות העצם היא עדיין בגדר הנורמה.

Bone Loss and Bone Size after Menopause, Henrik G. Ahlborg, N Engl J Med, Volume 349:327-334