DOUBLE (consecutive) TRANSFER OF EARLY EMBRYOS AND BLASTOCYTES : AIMS AND RESULTS

Ashkenazi J., Yoeli R., Orvieto R., Shalev J., Ben-Rafael Z. and Bar-Hava I.
Fertil. Steril. 2000 74 (5):936-940.

למרות ההתקדמות הרבה שחלה בתחום ההפריה המלאכותית החוץ גופית (IVF) עדיין לא נצפתה פריצה משמעותית בשיעור ההריונות והלידות. אחד הגורמים העיקריים המעיבים על שיעורי ההצלחה הוא שיעור ההשרשה הנמוך. ככלל, הפרוטוקולים המקובלים במסגרת טיפולי ההפריה כוללים החזרת עוברים בימים 3-2 (8-4 תאים). יש המשערים כי שיעור ההשרשה הנמוך נובע מנתונים עובריים (אנדוגנים) וכי סלקציה טובה יותר של העוברים ובמיוחד סלקציה על ציר הזמן (כאשר העובר מתחיל לבטא גנים משלו), עשויה להניב עוברים "טובים יותר" ולפיכך שיעורי השרשה והריון גבוהים יותר. אחת השיטות המקובלות היא לגדל את העובר במעבדה עד שלב הבלסטוציסט (יום 6-5). זאת, מתוך הנחה כי לעוברים אשר "שרדו" והתפתחו עד שלב זה ישנו סיכוי גבוה יותר להשתרשות ברחם. שיעורי ההשרשה הראשוניים של בלסטוציסטים היו נמוכים, אך עם השיפור בתנאי הגידול חלה עליה בשיעור הגדילה וההשתרשות של העוברים והדבר עורר תקווה להשיג שיעורי הריונות רבים גבוהים יותר ללא עלייה בשיעור ההריונות מרובי העוברים. החזרת בלסטוציסטים נעשית כיום לרוב בצורה סלקטיבית ואיננה מהווה חלק מהפרוטוקולים הטיפוליים הרוטיניים.

קבוצת המחברים אימצה פרוטוקול טיפולי הכולל החזרת בלסטוציסטים. היות וב- 37-0 אחוז מהנשים העוברים אינם ממשיכים לגדול לשלב הבלסטוציסט Embryonic block (שיעור המושפע מגיל האישה, אי-פריון הגבר, מספר הביציות הנשאבות ותנאי המעבדה) קיימת הסכנה כי ההחזרה תבוטל בכלל. בכדי למנוע מצבים אלו, מבצעים המחברים החזרה כפולה (עוקבת) הן ביום 32 והן כבלסטוציסט.

עבודה זו הינה Case-Control Study .

תהליך:
במהלך התקופה 12/98 10/97 נבחרו הנשים אשר הניבו והושגו אצלן חמישה עוברים ומעלה. לנשים אלו הוצעו האפשרויות:
א. החזרה בפרוטוקול חדש הכולל החזרה החזרת עוברים "כפולה" הן ביום 3-2 והן החזרת בלסטוטציסטים.
ב. החזרה החזרת עוברים ביום 3-2 בלבד, כמקובל.

איכות העוברים דורגה על-סמך שיעור החלוקה ומראה התאים. עוברים הוגדרו כ- grade A באם התחלקו ל- 4 תאים/יום II או 8 תאים/יום III ומתחת ל- 20% פרגמנטציה.

מספר העוברים המוחזרים תלוי ונקבע על פי בגיל האישה ועברה במהלך ותוצאות טיפולי הפריון קודמים:
·ככלל החזרת 3 עוברים.
·גיל>35 או לאחר שלש כישלונות IVF החזרת 4 עוברים.
·גיל>40 או לאחר ארבע כישלונות IVF החזרת 5 עוברים.

במחקר זה נבדקו שלושה דרכי פעולה:
1. קבוצה א' – החזרה "כפולה" בכלל הנשים.
2. קבוצה ב' למעשה תת-קבוצה "נקיה" של קבוצה א'. נשים עם יותר משלושה עוברים שהוגדרו כ- grade A . להן החזירו שני עוברי grade A ובלסטוציסט אחד.
3. קבוצה ג' החזרה מוקדמת בלבד של שלושה עוברים המוגדרים כ- A .

תוצאות:
במחקר נכללו 275 נשים אשר התחלקו ל- 136 נשים אשר עברו החזרה כפולה (קבוצה א') ו- 139 נשים אשר עברו החזרה מוקדמת בלבד (קבוצה ג'). ל- 29 נשים מתוך קבוצה א' היו יותר משלושה עובריםgrade A מהם נלקחו שניים להחזרה מוקדמת ובלסטוציסט להחזרה מאוחרת (קבוצה ב').

שיעור הבלסטולציה (העוברים אשר התפתחו לבלסטוציסטים) היה 30.7%. 20 נשים אשר יועדו לקבוצה א' הוצאו מהמחקר לאחר ההחזרה המוקדמת, עקב אי-התפתחות הבלסטוציסטים.

לא היה הבדל משמעותי בגיל הנשים בין הקבוצות. ההפריה בוצעה בעזרת ICSI ב- 49.3% מהנשים (ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות). שיעור ההשרשה וההריונות הקליניים היו דומים בקרב כל הקבוצות (כולל החזרת הבלסטוציסטים). לא נצפה הבדל בשיעור ההריונות או ההשרשה לגבי בחירת יום ההחזרה המוקדמת (יום 2 או 3). כמו כן, לא נצפה הבדל מובהק בשיעור ההריונות מרובי העוברים (אמנם ההבדל בשיעור ההריונות מרובי העוברים לא היה מובהק, אך יש להתחשב בשיעור גבוה זה בקרב קבוצה ג' להן הוחזרו שלשה עוברים מאיכות טובה). יתכן ובמקרים כאלו יש טעם לצמצם את ההחזרות לשני עוברים בלבד.

לסיכום:
בעבודה זו נמצא כי השימוש בהחזרה כפולה (הן החזרה מוקדמת והן החזרת בלסטוציסט) איננו משפר את שיעורי ההשרשה וההריונות. גם בניסיון "לנקות" את הקבוצות ולהשוות רק נשים אשר עברו החזרת עוברים Grade A לא נמצא כל יתרון להוספת ההחזרה המאוחרת.

המחברים מעלים שתי סיבות אפשריות להעדר היתרון שבהוספת ההחזרה המאוחרת:
א. יתכן ובהחזרה המוקדמת נבחרו העוברים ה"טובים" יותר והבלסטוציסטים שהתפתחו נבעו מעוברים פחות "איכותיים". יש לציין כי בעבודה קודמת מורפולוגית העוברים ביום 3-2 לא ניבאה את איכות הבלסטוציסטים בהמשך (Rijuders PM, Jansen CAM. Hum Reprod 1998;13:2869).
ב. יתכן וההחזרה השניה משפיעה לרעה על ההשרשה של העוברים (מההחזרה הראשונה).

הממצאים בעבודה זו מעידים כי אין כל יתרון בהחזרה כפולה (אם כי העבודה לא בנויה בכדי להעריך את החזרת הבלסטוציסטים בפני עצמם). יש לציין כי יתכן ובחלוקה סלקטיבית יותר של הקבוצות במיוחד לגבי סיבת העקרות האי-פריון ומספר הכישלונות הקודמים, יתכן ותמצא "נישה" בה נראה יתרון להחזרה הכפולה.
המחקר הנוכחי בוחן גישה שלאחרונה הפכה פופולארית למדי במספר יחידות הפריה חוץ גופית בישראל. ההחזרה "הכפולה" ממלאת לכאורה את השאיפה, מחד להציע למרבית הנשים את היתרונות של החזרת בלסטוציסטים, אך מאידך להימנע מהמבוכה של העדר עוברים להחזרה באותן נשים שלא משיגות כלל בלסטוציסטים. המגבלה העיקרית של המחקר הנוכחי הינה המתדולוגיה. החוקרים לא חילקו באופן פרוספקטיבי ואקראי את הנשים לקבוצות המחקר השונות ועל כן היכולת להסיק מסקנות חד משמעיות מוגבלת. עם זאת, יש בתצפית עניין לאור האימוץ המהיר של השיטה בישראל ללא בדיקה מבוקרת של תוצאותיה.