התלונה השכיחה ביותר הקשורה לכף הרגל והקרסול מתייחסת לקרן הראשונה בכף הרגל (1st ray). קרן זו, הכוללת את הבוהן הגדולה ואת עצם המסרק הראשונה, מהווה את העמודה נשאת המשקל בחלק הפנימי של כף הרגל. הפתולוגיות השכיחות של הקרן הראשונה הן הלוקס וולגוס והלוקס ריגידוס.

מטרת המאמר הייתה לסקור את הפתולוגיות השכיחות של הקרן הראשונה בכף הרגל.

הלוקס וולגוס הבוהן הגדולה סוטה לכיוון האצבע השנייה של כף הרגל. עיוות זה שכיח בכ 28% מהמבוגרים מעל גיל 40 שנה. התלונות השכיחות הן קושי בהנעלה, כאב על הבניון (הבליטה הפנימית בבסיס הבוהן). אסטטיקה, עיוותים בשאר אצבעות כף הרגל וכאב סביב ראש המסרק השני בשל מטטרסלגיה נודדת (transfer metatarsalgia).

אטיולוגיה: מחלקים לגורמים אינטרינסיים ואקסטרינסיים.

בגורמים החיצוניים בולט סוג הנעל. מקובל להניח כי נעל בעלת עקב גבוה וחלק צר סביב האצבעות גורמת לעומס מוגבר על החלק המרוחק של כף הרגל ולפרונציה של הבוהן הגדולה. לפיכך מוסכם כי נעל כזו עלולה להחמיר הלוקס וולגוס קיים.

גנטיקה היא הגורם האינטרינסי המשמעותי ביותר. מאפיינים גנטיים תורמים להתפתחות הלוקס וולגוס הם אובדן או ירידה בגובה הקשת של כף הרגל וגמישות גבוהה. צורת התורשה היא כנראה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות חלקית. בהלוקס וולגוס של גיל ההתבגרות חשיבותה של הגנטיקה גדול עוד יותר. העיוות שכיח יותר בנשים.

ציר אנטומי לקוי מטטרסוס פרימוס וורוס (סטייה של ראש המסרק הראשון פנימה) קשורה להלוקס וולגס בעיקר בגיל ההתבגרות. אך לא ברור האם סטייה זו היא הגורם להלוקס וולגוס או נגרמת ממנו. ליקוי אנטומי נוסף בגיל ההתבגרות שזוהה כגורם להלוקס וולגוס הוא זווית לקויה של המשטח המפרקי בראש עצם המסרק הראשונה. ממצא נוסף היכול ללוות הלוקס וולגוס, ולא ברור האם גורם לעיוות או נובע ממנו הוא גמישות גבוהה ותנועתיות יתר של המפרק הטרסומטטרסלי הראשון.

כף רגל שטוחה, סבורים כי השטחה של כף הרגל אינה גורם להיווצרות הלוקס וולגוס, אך קיומה עלול להחיש את קצב התקדמות העיוות הזה. כך גם קיצור של גיד אכילס, אשר גורם להיפר-פרונציה עלול לזרז את החמרת העיוות 

פתוגנזה: התפתחות העיוות הדרגתית וניתן להבחין בה מספר שלבים. בתחילה חולשה ואי ספיקה של הרצועות והקופסית הפנימית של מפרק הMPJ הראשון והרצועות הפנימיות של העצמות הסיסמואידיות. בשל כך ראש המסרק הראשון סוטטה לוורוס והבוהן לוולגוס. הסחוס המפרקי בחלק הפנימי של ראש המסרק מתנוון ויוצר בליטת עצם. בשל לחץ הנעל ושפשוף על ראש המסרק הסוטה לוורוס, נוצרת בורסה תחת העור שטחית לבליטה הגרמית (שטחית לבניון). סטייה נוספת לוורוס של המסרק גורמת לתזוזה לטרלית של העצמות הסיסמואידות כאשר החיצונית שביניהן נמצאת בין ראשי המסרקים הראשון והשני (במקום תחת ראש המסרק הראשון). העיוות מוחמר עוד יותר, כאשר כיוון משיכת גידי ה EHL וה FHL משתנה בשל מנח הוולגוס של הבוהן אלו הופכים לאדוקטורים של הבוהן.

מטטרסלגיה נודדת: ניתן לאבחנה בקלות כאשר העור תחת ראש המסרק הראשון חלק ועדין בעוד שתחת ראש המסרק השני נוצרת יבלת. הסיבה לכך היא שבהלוקס וולגוס חל שינוי במנח ראש המסרק הראשון בזמן נשיאת המשקל והעומס מועבר לראשי המסרקים של שאר האצבעות.

עיוותים בשאר אצבעות כף הרגל: עם החמרת ההלוקס וולגוס. הבוהן הגדולה דוחקת את האצבע השניה, נגרם יישור יתר של המפרק המטטרסופלנגיאלי (MPJ) עד כדי פריקה מלאה של מפרק זה. בנוסף במפרק הבין גלילי הראשון באצבע זו נגרם כיפוף יתר. בחלק מהמקרים אין האצבע השנייה מטפסת על הראשונה, אלא כל האצבעות סוטות למנח וולגוס.

בדיקה פיזיקלית: מעבר לבחינת חומרת ההלוקס וולגוס והעיוותים באצבעות כף הרגל, יש  לבצע גם את הבדיקות הבאות: בחינת כף הרגל בעמידה. האם כף הרגל שטוחה? האם קיימת אי ספיקה של שריר טיביאליס פוסטריור? האם יש קיצור של גסטרוסולאוס? יש להעריך האם קיימת אי יציבות במפרק טרסו-מטטרסלי ראשון. יש לבצע בדיקת נוירווסקולרית מקיפה ולבדוק למשל נוירופתיה סכרתית. לבחון גם את מבנה הנעל בה משתמש המטופל, וכשיש מדרסים לבדוק האם הם יעילים.  

בדיקות עזר: צילומי כף רגל במנח ישר וצדדי בנשיאת משקל מסייעים בתכנון הטיפול הכירורגי. נבדקות הזוויות הבאות: 1. זווית ההלוקס וולגוס (HVA) התקינה עד 15 מעלות. 2. זווית בין מטטרסוס ראשון ושני (IMA) התקינה עד 9 מעלות. זווית המשטח המפרקי הדיסטלי של המסרק הראשון (DMAA)תקינה עד 10 מעלות והזווית בין הגליל הראשון והשני של הבוהן הגדולה התקינה עד 10 מעלות. בצילומים נבדק גם מיקום העצמות הסיסמואידיות.

טיפול שמרני: הנעלה מתאימה, שפירושה נעל אשר חלקה הרחיקני המחזיק את האצבעות, רחב ועמוק כדי לא להחמיר את העיוות. ריפודים שונים בחלק הפנימי של ראש המסרק (הבניון) נועדו להקל או למנוע שפשוף. טיפולים אלו נועדו בעיקר למטופלים מבוגרים הלוקים גם בבעיות בכלי דם או בעור. טיפול פיזיותירפי ומדרסים ניתנים במקרה של אי ספיקה של גיד טיבאליס פוסטריור. עד כה לא הוכח כי מדרסים מונעים התקדמות העיוות.     

טיפול כירורגי: ההתוויה העיקרית לטיפול כירורגי בהלוקס וולגוס, היא כאב שאינו נשלט באמצעים שמרניים. אין לבצע את הניתוח משיקולים קוסמטיים או על מנת למנוע התקדמות העיוות. יש להסביר למטופלים כי במקרים רבים יידרש גם לאחר הניתוח המשך הנעלה רחבה. יש להדגיש כי לאחר הניתוח,  גם אם חל שיפור בכאבים ובמראה כף הרגל, עדיין כרבע עד שליש מהמנותחים אינו שבע רצון מהתוצאות.

לא נפרט את כל הניתוחים, אלא נדגיש את העקרונות המרכזיים. כריתה של הבליטה הגרמית המדיאלית (Bunionectomy) ולאחריה קיצור הקופסית המדיאלית של מפרק ה MPJ הראשון (Capsuloraphy), אינה מתקנת את סטיית האצבע ומומלצת רק במקרים של בניון ללא הלוקס וולגוס. 

ניתוחי רקמה רכה סביב מפרק ה MPJ הראשון כוללים שחרור של הרקמה הרכה בחלק החיצוני של המפרק והידוק הקופסית המדיאלית.

ניתוחי עצם: טכניקות שונות של אוסטיאוטומיות, נועדו להקטין את הזווית הבין מטטרסלית. ככל שהאוסטיאוטומיה מקורבת יותר בעצם המסרק, השפעתה על תיקון העיוות גדולה יותר.

ארטרודזיס:, במחלות ראומטיות או נוירולוגיות  ובמטופלים מבוגרים הלוקים בעיוות קשה או לאחר חזרת העיוות, ניתן לתקן את העיוות ע”י קיבוע מפרק ה MPJ במנח הרצוי. במטופלים בהם גמישות יתר קשה של המפרק הטרסומטטרסלי יש הנוהגים לקבעו.

טיפול בחזרת העיוות לאחר ניתוח: ניתן לחלק את המקרים האלו ל 3 סוגים:1. כישלון טכני של הניתוח (תיקון חלקי בלבד, חיבור מאוחר של האוסטיאוטומיה או אי חיבור). 2. חוסר התייחסות בניתוח הראשון לגורמי עיוות כמו אי תיקון של DMAA או של תנועתיות יתר של מפרק טרסומטטרסלי ראשון. 3. גורמים התלויים במטופל כמו הלוקס ריגידוס (קשיחות של מפרק MPJ ראשון, כאב שמקורו בסיסמואידים, גמישות יתר, מחלות נוירולוגיות הגורמות לספסטיות ומחלות מפרקים דלקתיות. מובן שבגורמים אלו צריך היה להתחשב עוד לפי הניתוח הראשון. ברוב מקרי חזרת העיוות יש לשקול ארטרודזיס.

סיבוכי הניתוח: מחלות טרומבואמבוליות, זיהום מקומי, פגיעה בעצב (העצב הדורסו מדיאלי השטחי), חזרת העיוות (8-15%),מטטרסלגיה נודדת (5-40%), הלוקס וורוס (0-5%), קשיחות של מפרק ה MPJ הראשון ונמק אווסקולרי של החלק הדיסטלי בראש המסרק לאחר אוסטיאוטומיה. 

הלוקס ריגידוס מתייחס למפרק MPJ ראשון קשוח בשל שיונויים אוסטיאוארטריטיים. עיקר הכאב מופיע בכיפוף או יישור מקסימלי והמגבלה העיקרית היא ביישור הבוהן הראשונה בשל אוסיאופיט דורסלי. יתכן נימול בשל לחץ על העצב שטחי הדורסומדיאלי

אטיולוגיה: אינה ברורה לחלוטין. שכיח יותר בנשים ויש קשר גנטי. ב 90% מהמקרים דו צדדי. במקרה חד צדדי יתכן לאחר חבלה. 

בדיקה: יש לבדוק מהו טווח התנועה של מפרק הMPJ הראשון (התקין הוא 70 מעלות יישור ו 30 כיפוף). למשש קיום אוסטיאופיט דורסלי, לבדוק עיוותים נוספים בקרן הראשונה, כמו למשל הלוקס וולגוס אינטרפלנגיאוס ולבחון כמובן בעיות נלוות בשאר האצבעות ובכף הרגל והקרסול. 

הדמייה: צילומי רנטגן בעמידה במנח ישר צדדי ואלכסוני. יש לזכור כי עיקר תהליך הארטריטיס מתחיל בחלק הדורסלי ורק בהמשך מערב את כל המפרק. הדמייה נוספת (CT, MRI) לרוב אינה נדרשת ומבוצעת רק כאשר צילומי הרנטגן תקינים, אך יש חשד למשל בליקוי אוסטיאוכונדרלי.

דירוג: נהוגה חלוקה ל 4 דרגות על פי מידת המעורבות של המפרק באוסטיאוארטריטיס וטווח דורסיפלקציה.

טיפול: טיפול שמרני כולל אנלגטיקה, ירידה במשקל, שינוי פעילות, מדרסים ושינוי הנעלה. כל אלו יעילים רק בשלבים מוקדמים של המחלה. הזרקת סטירואידים למפרק יעילה לטווח הקצר.  

טיפול כירורגי: סוג הניתוח נקבע על פי חומרת השינויים הניווניים במפרק , תלונות המטופל, וציפיותיו. בשלבים מוקדמים של המחלה, כאשר פחות מ 50% מהמשטח המפרקי מעורב, ניתן לבצע Cheilectomy כריתה של עד שליש מהחלק הדורסלי של ראש המסרק הראשון כולל האוסטיאופיט הדורסלי. ארטרודזיס קיבוע המפרק מבוצע כאשר תהליך האוסטיאוארטריטיס של מפרק ה MPJ הראשון נרחב יותר. ארטרופלסטיה פירושה יצירת מפרק מלאכותי על מנת להעלים את הכאב ולשמר את טווח התנועה. ניתוח זה מיועד בעיקר לאוכלוסייה המבוגרת כאשר מידת העומס על המפרק המלאכותי קטנה. 

Bali N. Fenton P. Prem H. Disorders of the first ray. Orthopaedics and Trauma (2014) 28:1;1-12

הערות העורך: המאמר אומנם אינו טרי מהדפוס, אך לטעמי מסכם בצורה טובה את הפתולוגיות השכיחות בקרן הראשונה של כף הרגל. התרכזתי בעיקר בהלוקס וולגוס והלוקס ריגידוס הפתולוגיות השכיחות יותר, אשר נפוצות מאד באוכלוסייה המבוגרת.

הלקח העיקרי מהמאמר, הוא להתאים היטב את ציפיות המטופל והמנתח. גם כאשר הניתוח העלים את הכאב ואסטטית חל שיפור ניכר, עדיין רבע עד שליש מהמטופלים אינו שבע רצון. במקרים רבים, גם כאשר הניתוח מוצלח, אין לאפשר הנעלה צרה, עקבים גבוהים וכדומה.

לכן, הקדישו זמן לשיחה עם המטופל, בררו היטב מה מפריע, מה תלונה העיקרית ולאיזה שינוי הוא (בד”כ היא) מצפים לאחר הניתוח.