מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון Archives of Surgery עולה כי ישנם הבדלים בשרידות של חולים עם סרטן הכבד מסוג Hepatocellular carcinoma (HCC) כתלות בשלב המחלה בעת האבחנה. עם זאת, על פי תוצאות המחקר הנוכחי, גם לאחר תקנון לשלב המחלה ולערפלנים נוספים, אמריקאים שחורים מראים שרידות פחות טובה בהשוואה לקבוצות אתניות וגזעיות אחרות.

החוקרים מצאו כי חולים שחורים עם מחלה בשלב מוקדם הראו סיכון רב יותר למות כתוצאה מ-HCC בהשוואה לחולים לבנים. לאחר תקנון לסוג הטיפול שקיבלו, הראו החולים השחורים סיכון מוגבר ב-12% לתמותה בהשוואה לאלו הלבנים.

לעומת זאת, חולים ממוצא היספאני וחולים לבנים הראו שיעורי תמותה דומים, וחולים אסיאתיים הראו שיעור תמותה נמוך ב-16%. החוקרים מציינים כי אלו היו הממצאים על אף שהחולים השחורים וההיספאניים הראו סבירות נמוכה יותר לקבל טיפול פולשני בהשוואה לחולים הלבנים, האסיאתיים ואחרים.

בסך הכל, החוקרים מדווחים כי השרידות לחמש שנים הייתה 17.9%. כאשר נותחו ערכים אלו על פי גזע או מוצא אתני, נמצא כי שיעורי השרידות הגבוהים ביותר נצפו בקרב חולים אסיאתיים (22%), ולאחריהם חולים לבנים (18.2%), אחרים (17.1%) והיספאניים (15.2%). השרידות לחמש שנים הייתה הנמוכה ביותר עבור חולים שחורים (12.2%).

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, מציין כי אחד הממצאים המפתיעים העולים ממחקר זה הינו כי רק 32.8% מכלל החולים קיבלו טיפול פולשני עבור מחלה בשלב מוקדם. לדבריו, המדובר בממצא מדאיג מאחר וחולים עם מחלה בשלב I או II בדרך כלל מטופלים ומשיגים תוצאות טובות. באם רק 32.8% מהחולים קיבלו טיפול פולשני עבור HCC בשלב מוקדם, הרי שתוצאות אלו מעידות על תת-שימוש ניכר בטיפולים הקיימים בקרב חולים הצפויים להפיק את התועלת הרבה ביותר מהם.

המומחה מוסיף כי החוקרים הניחו שהחולים אשר עברו אבלציה של הגידול, כריתת כבד, השתלת כבד או לחילופין לא קיבלו טיפול היו בעלי שינויים אינטרינזיים אשר השפיעו על הטיפול שנבחר עבורם. לטענתו, הנחה זו עשויה להיות שגויה, מאחר ולעיתים החולים מטופלים על פי האופן שבו התקבלו במערכת. כך למשל, לא בכל מרכז רפואי מבוצעות בדיקות סקר לכל החולים בצורה מולטידיציפלינרית. במקרה שכזה, כירורג אונקולוג עשוי להעדיף ביצוע כריתה של הגידול, מנתח המבצע השתלות כבד עשוי להעדיף השתלה ואילו רדיולוג התערבותי עשוי להעדיף אבלציה או כימואמבוליזציה.

המומחה מציין כי קיים עדיין ויכוח בין גישת ההשתלה ובין גישת הכריתה עבור שלבים מוקדמים של HCC בחולים עם תפקוד כבדי שמור. בנוסף, הוא סבור כי מגבלות המחקר הנוכחי צריכות לזכות להתייחסות. כך למשל, השרידות של חולים בשלב מוקדם של המחלה הייתה די נמוכה בעוקבה זו, ועשויה הייתה לנבוע מתת-הערכה של שלב המחלה. כמו כן, קיימות לדברי המומחה מגבלות הקשורות בשימוש במאגרי נתונים גדולים אשר אינם מקיפים את כל הגורמים הרלוונטיים דוגמת מאפייני הגידול, תחלואה נלווית של החולה או פרטים של הטיפולים שניתנו לחולים.

במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לבחון שמא תקנון להבדלים בשימוש בגישות טיפול פולשניות משפיעים על ההבדלים בשרידות של HCC בשלביו המוקדמים בין חולים בעלי מוצא אתני או גזע שונה. השערתם הייתה כי הבדלי השרידות בין הקבוצות תהיינה מינימליות לאחר תקנון לשונות בשיעורי השימוש בטיפולים הפולשניים ולהשפעות הספציפיות שלהם על השרידות.

לשם כך, עשו החוקרים שימוש בנתונים ממאגר ה-Surveillance, Epidemiology and End Results ואיתרו 13,244 חולים אשר אובחנו כסובלים מ-HCC בשלב I או II בין השנים 1995 ו-2006. הם מציינים כי כמחצית מחולים אלו היו לבנים (47.7%), וכי היתר היו אסיאתיים (22.8%), היספאניים (16.8%) ושחורים (10.5%), ומעטים הוגדרו כ’אחרים’ (2.1%).

החוקרים מדווחים כי רק שליש מכלל החולים עברו טיפולים פולשניים, וכי חולים שחורים והיספאניים הראו שיעורים גבוהים יותר של חולים שאינם מטופלים בהשוואה לחולים לבנים, אסיאתיים ואחרים (p<0.001). בנוסף, חולים אסיאתיים הראו שיעורים גבוהים משמעותית של כריתות כבד, בעוד שהחולים הלבנים הראו שיעור גבוה משמעותית של השתלות כבד. שיעור החולים אשר טופלו באבלציה של הגידול, לעומת זאת, היה דומה באופן יחסי בין הקבוצות, ונע בין 9.6% ו-12.0%.

מבין החולים עם מחלה בשלב I, מציינים החוקרים כי השרידות החציונית הייתה הגבוהה ביותר בקרב אלו ממוצא אסיאתי (18 חודשים), ולאחריהם אלו ממוצא אחר (17 חודשים), לבנים (14 חודשים), היספאניים (12 חודשים) ולבסוף שחורים (9 חודשים; p<0.001).

כמו כן, מדווחים החוקרים כי חולים אסיאתיים עם מחלה בשלב II הראו אף הם את שיעורי השרידות הארוכים ביותר (8 חודשים) בהשוואה לאלו הלבנים (6 חודשים), השחורים (5 חודשים), ההיספאניים (7 חודשים) והאחרים (6 חודשים; p<0.001).

תוצאות המחקר העלו בנוסף כי על פי מודל הבסיס, שיעורי התמותה הן עבור שחורים והן עבור היספאניים היו גבוהים משמעותית בהשוואה לחולים הלבנים, ב-24% וב-8%, בהתאמה. לעומת זאת, חולים אסיאתיים הראו שיעור תמותה נמוך ב-13% בהשוואה לחולים הלבנים.

מאידך, לאחר תקנון להשפעות הטיפול, נמצא כי חולים שחורים ממשיכים להראות פער בשיעורי התמותה, אם כי במידה פחותה יותר לעומת מה שחושב על פי מודל הבסיס. ההבדל בסיכון היחבי ירד מ-24% ל-11% (HR, 1.11; 95% CI = 1.03-1.20). בניתוח הנתונים המתוקנן, חולים היספאניים לא הראו עוד הבדל בשיעורי התמותה בהשוואה לחולים הלבנים, אולם הפער עם החולים האסיאתיים גדל, עם שיעור שרידות טוב ב-16% יותר (HR, 0.84; 95% CI = 0.79-0.89). חולים ממוצא אחר לא הראו הבדלים מובהקים ביחס לסיכון לתמותה בהשוואה לחולים לבנים באף אחד משני הניתוחים הסטטיסטיים.

סוגיית ההבדלים הבין-גזעיים/אתניים בשרידות הינה מורכבת, מסכמים החוקרים, אולם שיפור הזיקה לטיפול הינה צעד בכיוון הנכון. לדבריהם, יש צורך בהמשך המחקר בתחום ביחס להטרוגניות של השפעות הטיפול. הבדלים מתמשכים בין חולים ממוצא אתני ומגזעים שונים עשויים להיות קשורים לאיכות הטיפול הרפואי שמקבלים. שונות זו מצריכה הערכה מקיפה של המרכזים הרפואיים המטופלים בבני מיעוטים, הם מציעים, במטרה לתקנן ולשפר את מבנה ותהליך הטיפול שמקבלים חולי סרטן.

Arch Surg. 2010;145:1158-1163

לידיעה במדסקייפ