מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מטה-אנליזה שפורסמה בירחון ה- Pediatrics במרץ 2010, עולה כי ילדים העוברים תיקון ניתוחי של מום לבבי מולד במהלך ששת חודשי חייהם הראשונים, יבטאו עיכובים התפתחותיים קוגניטיביים ומוטוריים בגיל שנה.

החוקרים מסבירים כי עלולים להופיע סימנים מדאיגים כבר בגיל שנה המסוגלים להעלות חשד לגבי סיכון מוגבר לבעיות התפתחותיות בילדים המועדים לכך.

במטה-אנליזה זו איתרו החוקרים מתוך מאגרי מידע בין השנים 1999 2008, מחקרים שכללו תינוקות שעברו תיקונים ניתוחיים קבועים או זמניים למומי לב מולדים עד גיל חצי שנה.  לבסוף נכללו 8 מחקרים שהיו בחלקם מחקרי ביקורת בבחירה אקראית שנערכו במרכז רפואי יחיד ובחלקם מחקרי עוקבה פרוספקטיביים.  המחקרים כללו תינוקות עם TGA (transposition of the great arteries) 3 מחקרים; תינוקות עם מומי חדר יחיד 2 מחקרים; ותינוקות עם מומי לב מולדים שונים 3 מחקרים.  כל המחקרים העריכו יכולות מוטוריות וקוגניטיביות, בעזרת כלים סטנדרטיים מתאימים, כשבמחקר הנוכחי בוצע ניתוח של יכולות אלו עד גיל שנה.

מתוצאות המטה-אנליזה עולה כי מדד ההתפתחות המנטאלית (Mental Development Index) הממוצע עמד על 90.3 (95% CI  88.9-91.6; P = 55.9).  מבחינה מוטורית התוצאות היו פחות טובות, כשמדד ההתפתחות הפסיכומוטורית (Psychomotor Development Index) הממוצע המחושב עמד על 78.1 (95% CI  76.4-79.7; P = 69.1).

החוקרים מציינים כי אינם מבינים לגמרי מדוע עיכובים מוטוריים הינם יותר משמעותיים מעיכובים קוגניטיביים.  יחד עם זאת, מומחים מציעים הסבר הנובע מכך שהמערכת המוטורית מתפתחת במהירות בחודשי החיים הראשונים ועל כן היא הפגיעה ביותר.  הם מוסיפים כי המערכת המוטורית הבסיסית הינה מצע ליכולות קוגניטיביות אחרות, ופגיעה בהן עלולה ליצור השפעה שלילית על מערכות מוטוריות נוספות וכן על מערכות סנסוריות חשובות.

החוקרים מסבירים כי בחרו להעריך ילדים שעברו ניתוחים לבביים לפני גיל חצי שנה, היות וילדים אלו הם הרגישים ביותר לאור העובדה שהחומר הלבן במוחם עדיין מתפתח עובדה המציבה אותם בסיכון גבוה ביותר לבעיות התפתחותיות.  הם מוסיפים, כי ככל שהילדים מתבגרים כך הפרוצדורות הופכות לפחות מורכבות ומערכות העצבים המרכזיות שלהם איתנות יותר בפני פגיעות המופיעות סביב הפרוצדורות הניתוחיות.  החוקרים העדיפו להתמקד בתינוקות צעירים עוד יותר, אולם לא היה די מידע זמין לגבי קבוצת הגיל של עד 3 חודשים.

החוקרים מציינים שונות רבה בין המחקרים שנכללו בעבודתם.  השונות התבטאה בין היתר בהיבטים ניתוחיים, דוגמת הגישה ל- pH והשימוש בהיפותרמיה לגרימת דום קרדיו-וסקולארי, ובהיבטים פוסט-ניתוחיים, דוגמת הופעת פרכוסים לאחר הניתוח.  עוד הם מציינים, כי היה מיעוט במחקרים פרוספקטיביים, רוב ההערכות ההתפתחותיות נעשו בנקודת זמן יחידה, כשהכלים להערכה השתנו עם הזמן.

החוקרים מדגישים את הצורך בביצוע מחקרים ממוקדים לטווח ארוך על מנת להבין לעומק את התוצאות ההתפתחותיות של הילדים הללו, ומומחים מסכימים כי מחקרים שכאלו ישפכו אור על ההשפעה המדויקת על יכולותיהם בגיל מבוגר יותר.

עפ”י החוקרים, באופן אידיאלי, אמורה הייתה להיות מרפאה התפתחותית בכל מרכז גדול בו מתבצעות פרוצדורות קרדיאליות לילדים.  מרפאה שכזו תשלב בין אנשיה פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ופסיכולוגים, ותבצע בדיקות סקר לכל הילדים המצויים בסיכון גבוה לבעיה התפתחותית, ולא רק לאלו שלגביהם עלה חשד לבעיה שכזו.  הצורך במרפאה שכזו הוא הכרחי, לדבריהם, היות ולא רק רופאי הילדים המטפלים אינם מודעים לבעיה, אלא לעתים גם ההורים אינם מצליחים להבחין בכך שלילדם יש עיכוב התפתחותי כלשהו.  ההורים אמנם מיודעים לגבי סיכון לפגיעה מוחית בדרגות שונות, אולם במקרים רבים, לאחר אשפוז ממושך ומתח נפשי סביב ניתוחים כה גדולים, כאשר הילד כבר חוזר לביתו, ניזון היטב, עולה במשקל וישן היטב, תשומת הלב לקצב התפתחותו מעט נפגעת.

בין מגבלות המחקר, החוקרים מציינים את הרגישות המוגבלת של מבחנים התפתחותיים מוקדמים, בהשוואה לבדיקות מתוחכמות ומבוססות יותר של אינטליגנציה, התנהגות ופעילות קורטיקלית גבוהה יותר אשר נעשות בגילאי בית הספר.  יחד עם זאת, לטענתם, מבחני ההערכה הקוגניטיבית והמוטורית שבוצעו במחקרים שנכללו במטה-אנליזה הינם בעלי תוקף מוכח ומדויקים ככל שניתן לצפות.  יש לזכור, אולם,  כי גיל שנה הינו הגיל המוקדם ביותר בו הערכות התפתחותיות שכאלו יכולות להתבצע, ויתכן כי הערכות בגיל שנתיים עשויות להיות יעילות יותר.

עפ”י המידע שנאסף עבור המחקר הנוכחי, פגיעה מוחית הינה הסיבוך המשמעותי ביותר של ניתוח לתיקון מום לבבי מולד.  עפ”י טכניקות הדמיה שונות, נמצאו פגיעות מולדות ונרכשות בדרגות שונות בעד חצי מהתינוקות שעברו ניתוחים לבביים.

מומחים מביעים דאגה לאור תוצאות המחקר.  הם מסבירים כי על אף שהציונים הקוגניטיביים שהודגמו היו במסגרת התחום הממוצע, הם היו באופן עקבי נמוכים יותר מאלו באוכלוסיה הכללית.  כל ירידה שכזו, עשויה לנבא, לדבריהם, פגיעה ביכולותיהם האינטלקטואליות, האקדמיות וההתנהגותיות בעתיד.

המומחים מציינים כי לא בוצעה התייחסות במחקר הנוכחי להפרעות קשב וריכוז כתוצאה מניתוח בגיל מוקדם, ומדגישים את חשיבותם בפגיעה בהיבטים חינוכיים, התנהגותיים וחברתיים.

המומחים מסכימים עם רעיון הקמת מרפאות רב תחומיות שיסייעו בזיהוי מוקדם של ילדים המועדים לעיכוב התפתחותי, ומוסיפים כי למרפאות כאלו עשויה להיות גם תועלת בצורת סיוע להורים וזיהוי גורמים סביבתיים וחברתיים שעשויים להשפיע בצורה שלילית על התפתחותם של ילדים אלו.

Pediatrics

לידיעה במדסקייפ