רקע ומטרות קליניות

הזנה אנטרלית מלאה מוקדמת (Early Total Enteral Feeding – ETEF) מוגדרת כמתן סך הנוזלים היומי הנדרש לפג באמצעות הזנה אנטרלית בלבד, ללא כל תוספת של תזונה פראנטרלית (PN), החל מייד לאחר הלידה. הגישה מבוססת על ההיגיון הפיזיולוגי של חיקוי הבליעה התוך־רחמית של מי שפיר, אשר תומכת בגדילה ובשגשוג של תאי האפיתל במעי ומקדמת התפתחות מיקרוביום ומונעת אטרופיה של סיסי המעי (Villi) הנובעת מהזנה תוך־ורידית. בעוד מחקרים קודמים הוכיחו את בטיחותה של ETEF בפגים יציבים (VLBW), מחקר אקראי מבוקר (RCT) זה נועד להעריך את היעילות ואת הבטיחות של גישה זו בהשוואה להזנה שמרנית (CEF) – הזנה טרופית בתוספת הזנה פרנטרלית (PN) בפגים חולים הזקוקים פעמים רבות לתמיכה נשימתית

שיטות המחקר

המחקר הוא (RCT)  מחקר אקראי מבוקר שכלל 183 פגים בשבועות 27–32 להיריון, שנערך במחלקת טיפול נמרץ פגים (NICU). הקריטריונים להחרגה כללו: מומים מולדים משמעותיים, זרימת דם חסרה או הפוכה בעורק הטבור (AREDF), צורך בהחייאה מתקדמת עם ציון אפגר הנמוך מ־4 בדקה הראשונה, וצורך בתמיכה וזופרסורית בעת הרנדומיזציה. הפגים חולקו אקראית לשתי קבוצות:

1. קבוצת ה־ETEF התערבות: (n=90) קיבלו הזנה של 80 מ”ל/ק”ג/יום של חלב אם שאוב או חלב מתורמת ביום הראשון לחיים, ללא השלמת נוזלים דרך הווריד. הנפח הועלה בהדרגה עד 50–180 מ”ל/ק”ג/יום.
2. קבוצת ה-CEF ביקורת: (n=93) קיבלו הזנה טרופית (20 מ”ל/ק”ג) ביום הראשון, כאשר שאר הדרישות הנוזליות סופקו דרך PN. התוצא העיקרי (Primary Outcome) היה מספר הימים עד להגעה להזנה אנטרלית מלאה (נפח של 150 מ”ל/ק”ג למשך 24 שעות ברציפות).

תוצאות וממצאים סטטיסטיים

ניתוח הנתונים מצביע על עדיפות משמעותית לגישת ה־ETEF על פני הגישה השמרנית במספר פרמטרים מרכזיים:

• הגעה להזנה מלאה: קבוצת ה־ETEF הגיעה להזנה מלאה מוקדם משמעותית – תוך 6.8 ימים בממוצע לעומת 9.1 ימים בקבוצת הביקורת (p < 0.001)
• אי־סבילות של הכלכלה (Feed Intolerance): חרף הנפחים הגבוהים מייד לאחר הלידה, שיעור האירועים של אי־סבילות להזנה היה נמוך משמעותית בקבוצת ה־ ETEF, שבה 18.9%, לעומת 37.6% בקבוצת ה־CEF (כש־p=0.005)
• אלח דם (Sepsis): נצפתה ירידה מובהקת באירועים של אלח דם קליני או חשד לספסיס בקבוצת ה־ETEF, שבה 34.4%  לעומת 49.5% (p = 0.04). עורכי המחקר משייכים זאת למספר הנמוך משמעותית של ימי שימוש בצנתרים ובנוזלים תוך־ורידיים. ממוצע של 1.1 ימים מול 6.9 ימים (p < 0.001)
• דלקת נמקית של המעי (NEC): הנתון הבולט ביותר קלינית הוא כי אף לא פג אחד בקבוצת ה־ETEF פיתח NEC (שלב 2 ומעלה), בעוד בקבוצת ההזנה השמרנית נרשמו 3 מקרים ללא הבדל מובהק סטטיסטית (p = 0.24)
• גדילה במהלך האישפוז: זמן החזרה למשקל הלידה היה קצר יותר באופן מובהק בקבוצת ההתערבות (11.1 לעומת 14.3 ימים). בגיל חודש, פגים בקבוצת ה־ETEF רשמו עלייה מהירה יותר במשקל (17.4 גרם/ק”ג/יום לעומת 15.5) ושיעור התחלואה בעיכוב גדילה מחוץ לרחם (EUGR) ירד ל־40% בהשוואה ל־58% בקבוצת הביקורת (p = 0.014)
• תחלואת פגים ומשך אשפוז: הפגים שהוזנו בגישת ETEF הדגימו משך אשפוז קצר יותר משמעותית 25.9 לעומת 38.1 ימים (p = 0.001), ושכיחות נמוכה משמעותית של BPD 2.4% מול 13.8% (p = 0.006)

דיון ומסקנות

המחקר תומך בכך שניתן ואף מומלץ לספק הזנה אנטרלית בלעדית מהיום הראשון לאחר הלידה גם לפגים חולים בשבועות 27–32. בניגוד לחששות המקובלים בקרב ניאונטולוגים כי מצוקה סביב הלידה (Perinatal Asphyxia) ושימוש בתמיכה נשימתית מעלים את הסיכון לפגיעה בפרפוזיה למעי ובעקבות כך ל־NEC, תוצאות המחקר מראות כי הימנעות מ־PN מקדמת התבססות מהירה של מערכת העיכול ומפחיתה זיהומים נוזוקומיאליים באופן שגובר על הסיכונים. שיפור במדדי צמיחה עשוי לשקף גם קולוניזציה מיטיבה של מערכת העיכול וספיגה יעילה יותר. המחברים מציינים כמגבלה שבקבוצת ה־ETEF הייתה נטייה לא־מובהקת סטטיסטית למשקלי לידה ולגיל היריון מעט גבוהים יותר ופחות צורך בהחייאה בסיסית במסגרת הרנדומיזציה, ועל כן הם מציעים לבצע מחקרי RCT  נרחבים יותר לאישוש הממצאים עבור תוצאים נדירים כגון NEC או EUGR. עם זאת, ההמלצה הקלינית העולה מהמחקר היא כי הזנה מוקדמת מלאה לפגים אלו היא בטוחה, מזרזת שחרור מטיפול נמרץ פגים ומונעת סיבוכים הקשורים בתזונה תוך־ורידית ופגות.

הערות העורך

מקדמת דנא נמנעים ניאונטולוגים להתחיל בכלכלה מלאה בפגים קטנים מייד לאחר הלידה בעיקר בשל החשש מהתפתחות NEC בפגים הקטנים בעיקר. בשנים האחרונות התרבו העדויות כי לחשש זה אין כל ביסוס בעיקר בפגים מעל לשבוע 30 ובריאים. בשל כך, הקונסנזוס האירופאי שפורסם השנה תומך בתחלת כלכלה מלאה בפגים הגדולים משבוע 30. מחקר זה מצטרף למחקרים אחרים שמוצאים כי החשש להתפתחות NEC וסיבוכים אחרים אינו מוצדק אף בפגים צעירים יותר כמו בשבוע 27, ואף פגים חולים. נראה כי מעבר להתחלה מוקדמת של כלכלה ולהבשלה מוקדמת של המעי, למדיניות של כלכלה מלאה החל מהיום הראשון יתרון נוסף במניעה של התפתחות סיבוכים כתוצאה משימוש ב-PN וצורך בעירויים. דבר שמגביר את הסיכון לזיהומים לכל הפחות.

למאמר