רקע ומטרת המחקר
תסמונת גמילה נאונטלית מאופיואידים (Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome – NOWS) מטופלת באופן מסורתי באמצעות מתן אופיואידים במינונים קבועים והפחתה הדרגתית מתוזמנת (Scheduled opioid taper). גישה חדשה יותר מציעה טיפול פרמקולוגי מבוסס־תסמינים (Symptom-based dosing), שבמסגרתו ניתנות מנות אופיואידים אינדיבידואליות (As-needed) רק כאשר היילוד מגיע לסף חומרה המצדיק טיפול, וזאת כדי להתאים באופן המדויק ביותר את הטיפול לחומרת הגמילה, להפחית חשיפה מיותרת לתרופות ולקצר את משך האשפוז.
מטרת מחקר ה־OPTimize NOW הייתה להשוות את הזמן מהלידה ועד למוכנות רפואית לשחרור (Medical readiness for discharge) בין שתי הגישות הפרמקולוגיות בקרב יילודים עם חומרת גמילה בינונית עד קשה.
שיטות ומערך המחקר (Study Design)
המחקר תוכנן כניסוי קליני אקראי, מוצלב ואשכולות (Cluster, crossover RCT), ונערך ב־23 בתי חולים בארה”ב.
* אוכלוסיית המחקר: יילודים שנולדו החל משבוע 36 להיריון, עם חשיפה מתועדת לאופיואידים במהלך הטרימסטר השני או השלישי, אשר הוגדרו בסיכון לטיפול פרמקולוגי.
* ריבוד בתי החולים: בתי החולים חולקו לשתי עוקבות בהתאם לשיטת ההערכה (Assessment approach) הנהוגה בהם: שיטת ESC (Eat, Sleep, Console) שכללה 15 בתי חולים, ושיטת Finnegan שכללה 8 בתי חולים. המחקר תוכנן מבחינת עוצמה סטטיסטית (Powered) לבחון את התוצא העיקרי בקבוצת ה־ESC.
* התערבות: בתי החולים הוקצו באקראי לסדר טיפול מוצלב: מתן מבוסס־תסמינים במשך 5 חודשים ולאחריו גמילה מתוזמנת למשך 5 חודשים, או להפך. בגישה מבוססת־התסמינים, יילודים שעמדו בסף הטיפול קיבלו מנת אופיואיד בודדת והמשך מעקב; יילודים שנזקקו ליותר מ־3 מנות ב־24 שעות או ל־2 מנות עוקבות במרווח קצר (Short-interval), הועברו לפרוטוקול המתוזמן.
תוצאות עיקריות
במחקר נכללו 626 יילודים, מתוכם 383 בקבוצת ה־ESC (קבוצת התוצא העיקרי) ו־243 בקבוצת ה-Finnegan.
- קבוצת ה־ESC (Eat, Sleep, Console):
* תוצא עיקרי: חלה ירידה מובהקת סטטיסטית בזמן הממוצע עד למוכנות רפואית לשחרור בקבוצת הטיפול מבוסס־התסמינים בהשוואה לקבוצת הגמילה המתוזמנת (9.18 ימים לעומת 11.61 ימים בהתאמה; יחס ממוצע מותאם [aMR] של 0.79, 95% CI 0.65-0.96). משמעות הדבר היא קיצור של כ־2.3 ימים במוכנות לשחרור.
* תוצאים שניוניים: לא נצפה הבדל בסיכון הכולל להתחלת טיפול פרמקולוגי בין הגישות (40% לעומת 41%) או במשך האשפוז הכולל (Length of stay).
* יעילות הטיפול מבוסס־התסמינים: מקרב היילודים שטופלו פרמקולוגית בקבוצת המינון מבוסס־התסמינים, 65% לא נזקקו למעבר לגמילה מתוזמנת. רק 35% מהיילודים פיתחו תסמיני גמילה עקשניים שדרשו חזרה לפרוטוקול של מתן קבוע והפחתה הדרגתית (Number needed to treat של 1.5 כדי למנוע מטיפול קבוע באופיואידים עבור יילוד אחד).
- קבוצת ה־Finnegan:
* בעוקבה זו לא נצפו הבדלים משמעותיים מבחינה סטטיסטית בזמן למוכנות רפואית לשחרור (15.99 לעומת 17.56 ימים; aMR 0.91) או במשך האשפוז.
בטיחות (Safety Outcomes)
אירועי בטיחות חמורים במסגרת האשפוז היו נדירים מאוד בשתי הקבוצות (למשל, פרכוסים או אובדן משקל >15% התרחשו רק ב־3 מתוך 188 מטופלים בגישת התסמינים לעומת 2 מתוך 195 בגישה המתוזמנת בקבוצת ה־ESC). בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק באירועי בטיחות לאחר שחרור (כגון הגעה למיון או אשפוזים חוזרים) במהלך מעקב עד גיל 3 חודשים.
מסקנות קליניות
עבור יילודים המאובחנים עם NOWS ומנוהלים בעזרת שיטת ה־ESC, גישת מינון מבוסס־תסמינים מציעה אלטרנטיבה קלינית יעילה ובטוחה למתן אופיואידים מתוזמן. היא מאפשרת קיצור משמעותי בזמן ההגעה למוכנות רפואית לשחרור וחוסכת את הצורך בחשיפה שגרתית וארוכה יותר לאופיואידים במסגרת פרוטוקול הגמילה עבור מרבית היילודים (65%). המחברים ממליצים לאמץ אסטרטגיה זו כגישה מבוססת־ראיות לטיפול פרמקולוגי במחלקות הילודים והפגיות.
הערות העורך
מחקר זה מדגים שוב שיש להתייחס לכל מטופל באופן יחידני (אינדיבידואלי) ואין לטפל בילודים לפי פרוטוקול מוכתב מראש. יש להתקדם, במקרה זה בתהליך הגמילה לפי התגובה של כל ילוד לטיפול ולפי חומרת הסימפטומים. אולי נכון לשקול גישה זו גם לגבי טיפולים אחרים שאנו עושים? (לטפל לפי תגובת המטופל לטיפול ולא לפי פרוטוקול)
Devlin et al. Symptom-Based Dosing for Neonatal Opioid Withdrawal
The OPTimize NOW Randomized Clinical Trial – JAMA
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!