רקע ומטרות
• מטופל המאובחן כלוקה בתסחיף ריאתי, זקוק ל”ריבוד סיכון” (Risk stratification). שלב זה הוא קריטי לצורך התאמת השגחה, והתערבויות טיפוליות.
עד שנות ה 2000 החלטות התבססו על שיקול דעת קליני, ללא כלי סדור ואובייקטיבי. בשנת 2005 החוקר Aujesky וחבריו פרסמו בעיתון Archives of Internal Medicine מחשבון הנקרא PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).
מחשבון זה התבסס של רשומות רפואיות של כ 15,000 חולים שלקו בתסחיף, תוך ניתוח רטרוספקטיבי של משתנים דמוגרפיים וקליניים שהיו קשורים לתמותה תוך פרק זמן קצר – 30 יום.
PESI המקורי כולל 11 פרמטרים עם ניקוד מצטבר, שמקבץ את החולים לחמש קבוצות סיכון (I–V), כאשר: המרכיבים היו רקע (גיל, מין זכר, מחלות רקע: ממאירות, אי ספיקת לב, מחלת ריאה כרונית) וממצאים קליניים: טכיקרדיה, טכיפנאה, לחץ דם סיסטולי <100 ממ”כ, ריווי חמצן נמוך, הפרעה במצב הכרה
בשנת 2008 פותחה גרסה מקוצרת, simplified PESI (sPESI), הכוללת רק שישה משתנים:
שלושה משתני רקע: גיל >80, ממאירות פעילה, אי ספיקת לב או מחלת ריאה, ושלושה משתנים קליניים: ריווי חמצן <90%, דופק ≥110, לחץ דם סיסטולי <100.
כל משתנה מקבל נקודה. כאשר הציון הוא 0 – המטופל בסיכון נמוך מאוד (תמותה <1%), מאפשר שחרור מבוקר או טיפול בקהילה.
ESI ו־sPESI הפכו לחלק מההמלצות הרשמיות של ESC ו-ACC בהנחיות הטיפול בתסחיף ריאתי, שהשימוש בהם תורם למניעת טיפול יתר, סיווג נכון של חולים והכוונה לאשפוז ביחידות מתאימות.
עם זאת, המודל עלול להגביל את הערכת התוצאות קצרות הטווח. הערכת סיכון לא מדויקת עלולה להוביל לטיפולים לא נחוצים מצד אחד, או לחוסר מתן התערבויות מועילות.
סקר מעקב פרוקפסקטיבי אחרי מטופלים הלוקים בתסחיף חריף נוהל במסגרת המחקר The PROgnosTic valuE of Computed Tomography scan in haemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism (PROTECT) study. חוקרי PROTECT פיתחו מחשבון פרוגנוסטי רב־סמנים (eStiMaTe) המעריך סיכון אבסולוטי קצר טווח ללוקים בתסחיף הכולל את משתני מדד חומרת תסחיף ריאתי פשוט (sPESI), ובנוסף רמות פפטידים נתרייורטיים (BNP/NT-proBNP), רמות טרופונין, ופקקת ורידים עמוקים (DVT) נלווית בגפיים התחתונות.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לאמת את המחשבון ולהשוות את ביצועיו למודל הסיווג של ESC
חוקרים השתמשו בנתונים ממרשם רב־מרכזי ורב־לאומי מתמשך של חולים עם תסחיף ורידי חריף, בשנים 2024–2001. במחקר נכללו רק חולים “בינוניים”, כלומר אלו עם אי־יציבות המודינמית או האסימפטומטיים הוצאו ממנו.
מחשבון רב־הסמנים נועד לספק חיזוי אישי של תמותה מכל סיבה תוך 30 יום על סמך גיל (>80 שנה), סרטן, מחלת לב־ריאה כרונית, לחץ דם סיסטולי <100 מ”מ כספית , דופק ≥110 פעימות לדקה, ריווי חמצן (<90%), נוכחות פקקת ורידים, טרופונין מוגבר, ו – BNP מוגבר, ובנוסף הגדלה/תפקוד לקוי של חדר ימין לפי CT או אקו.
תוצאות
המחקר כלל סך של 60,042 חולים יציבים עם PE חריף. במהלך 30 ימי המעקב, 2,817 נפטרו (4.7%) (מתורך 1.2% עקב התסחיף, ו 3.5% מסיבות אחרות. על פי מחשבון רב־הסמנים, 17.6% מהחולים סווגו בסיכון נמוך, 69.4% בסיכון בינוני-נמוך, ו-13.1% בסיכון בינוני־גבוה. בהשוואת ביצועי המודלים, מחשבון רב־הסמנים הראה שיפור מובהק ביכולת ניבוי בהשוואה למודל ה ESC.
דיון ומסקנות
במדגם גדול זה של חולים יציבים המודינמית עם PE חריף, השימוש במחשבון רב־הסמנים שיפר באופן משמעותי את ריבוד הסיכון לתמותה מכל סיבה ולתמותה הקשורה ל-PE מעבר למודל הסיווג של ESC. המחשבון התאים במיוחד לזיהוי חולים בסיכון בינוני־גבוה לתמותה.
מגבלות המחקר
1. העובדה שנתונים על גודל/תפקוד RV וטרופונין לא הוערכו באופן שיטתי בכל המשתתפים.
2. מרשם RIETE לא עקב אחר סטטוס המודינמי מעבר לאשפוז הראשוני.
3. אתרים שונים במרשם השתמשו בבדיקות שונות וערכי סף שונים עבור טרופונין ו־BNP.
לסיכום, מחשבון רב־סמנים משפר באופן מהותי את ריבוד הסיכון עבור תמותה מכל סיבה ותמותה הקשורה ל־PE מעבר למודל הסיווג של ESC.
ד”ר מנחם נהיר, קרדיולוג בבית החולים העמק, עורך מדור קרדיולוגיה.
David Jiménez et all the RIETE Investigators , Acute pulmonary embolism: a multimarker calculator to predict short-term outcomes,
European Heart Journal (2025) 00, 1–9, 2025
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראלכסנדר יצחקי
21.5.2025תודה רבה
המתחיל במצווה וכו : חבל שלא צרפת הטבלה של הRIETE