צביטה בין הפימור לאצטבולום {(Femoroacetabular impingement (FAI} היא ליקוי היכול לגרום לכאב והגבלה בטווח תנועה ועלול להוביל לשינויים ניווניים מוקדמים במפרק הירך. שכיחות הליקוי עלתה בשנים האחרונות ומוערכת ב 54.4 למאה אלף. הסיבה לשכיחות העולה נעוצה אולי בשינוי בפעילות הגופנית ו/או במודעות גבוהה יותר לליקוי זה.

טיפול הבחירה בFAI הוא ארטרוסקופי. יתרונות טיפול זה על טיפול ניתוחי פתוח, הכולל פריקה של מפרק ירך, ברורה. הסיכונים הכרוכים בניתוח ארטרוסקופי פחותים וזמני ההחלמה מהניתוח והחזרה לפעילות ספורטיבית קצרים יותר.

טיפול שמרני ב FAI עשוי להפחית כאבים ומגבלות, אבל טיפול כירורגי מוקדם ב FAI ובעיקר במתבגרים חשוב במיוחד, כיוון שנזק מצטבר מ FAI בצעירים עלול לגרום לשינויים בלתי הפיכים במפרק הירך בבוגרים.

טיפול ארטרוסקופי ב FAI במתבגרים נמצא יעיל לטווח קצר ובינוני.

מטרת המאמר הייתה לסקור את תוצאות FAI במתבגרים למשך 10 שנים.

שיטות: סטטיסטית המחקר התבסס על השוואה בין תוצאות ניתוח ארטרוסקופי בשל FAI בשתי קבוצות, מתבגרים וצעירים. כך למשל הושוו  אחוזי הימנעות מניתוח החלפה שלמה של מפרק ירך (THA) בשל FAI וקרעים בלברום במתבגרים לעומת ההימנעות מ THA באוכלוסיית צעירים מותאמת בנתונים בסיסיים.

פרוספקטיבית נאספו נתונים לגבי מטופלים שעברו ארטרוסקופיה ראשונית של מפרק הירך. נכללו מטופלים שעברו ארטרוסקופייה בשל FAI במהלך שנות המחקר (2008-2012) ומשך המעקב היה לפחות 10 שנים. מטופלים שנותחו לפני גיל 19 שנים הרכיבו את קבוצת המתבגרים. מטופלים שנותחו בין הגילאים 20-30 הרכיבו את קבוצת הצעירים.

בצילומי הרנטגן שבוצעו לפני ואחרי הניתוח נבדקו והושוו כיסוי אצטבולרי קדמי וצדדי.

האינדיקציות לטיפול ארטרוסקופי היו תסמינים הקשורים ל FAI וקרעים בלברום על פי סיפור המחלה והבדיקה הגופנית. כמו כן סימנים המתאימים ל FAI בצילומי רנטגן, פתולוגיה של הלברום ב MRI וכישלון טיפול שמרני שארך לפחות 3 חודשים וכלל מנוחה, שינוי פעילות, NSAID, וטיפול פיזיותרפיה.

בבדיקה הגופנית נבדקו טווחי התנועה של מפרק הירך. נבדקו מבחן צביטה קדמי בכיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי ומבחן צביטה לטרלי בכיפוף, אבדוקציה וסיבוב חיצוני. מבחן צביטה אחורי בוצע ביישור מפרק ירך וסיבוב חיצוני וכן בוצע מבחן חרדה לאי יציבות אחורית של מפרק הירך

פרטי הניתוח: בוצעה תחילה סקירה ארטרוסקופית של הלברום, הסחוס המפרקי וליגמנטום טרס. אצטבולופלסטיות או תיקונים של ראש הפמור בוצעו בעזרת משייף חשמלי. קרעים בלברום טופלו ע”י תפירה, הטרייה או שחזור בהתאם לטיב הרקמה. שברים מיקרוסקופיים בוצעו במי שלקו בחוסרי כיסוי סחוסי עמוק במפרק הירך. הארכה הדרגתית של שריר האיליופסואס בוצעה ע”י חיתוך מדורג (Fractional lengthening) במטופלים בהם אובחנה קפיצה כואבת של הגיד (Snapping hip syndrome). קרעים בליגמנטום טרס טופלו בהטריה. ליקויים בקפסולה טופלו או בתיקון או שחרור בהתאם לגיל המטופל, לטווח התנועה של המפרק, לגמישות רצועות, למידת הכיסוי האצטבולרי ולשינויים ניווניים במפרק.

תוצאות: גוייסו למחקר 74 מטופלים מתבגרים (74 מפרקי ירך), הגיל הממוצע היה 16.7+1.4 שנים. משך המעקב לפחות 10 שנים. 58 מטופלים מקבוצה זו הותאמו ל 58 מטופלים מקבוצת הגיל הצעיר (גיל ממוצע 24+2.7 שנים). מבחינת הממצאים בארטרוסקופיה  בקבוצת הצעירים נמצאו פגיעות סחוסיות משמעותיות יותר במעבר לברום סחוס, וכן פגיעות משמעותיות יותר בסחוס האצטבולרי ובסחוס של ראש הירך. כמו כן נמצאו בקבוצה זו יותר נזקים בליגמנטום טרס. יותר מטופלים בקבוצה הצעירה עברו הטרייה של ליגמטום טרס, פימורופלסטיה וסילוק גופים חופשיים מהמפרק. בקבוצת המתבגרים 44 מטופלים עברו הארכת איליופסואס לעומת 27 בקבוצת הצעירים.

בקרב כל 74 המטופלים המתבגרים הושגה הצלחה טובה של הניתוח. 9 (12.2%) מטופלים עברו ארטרוסקופיה חוזרת, ואף לא אחד נזקק ל THA לעומת 2 מטופלים (3.4%) שנזקו ל THA בקבוצה הצעירה.

דיון: הממצא המשמעותי מעבודה זו הוא שיפור ניכר יותר בתלונות לאחר ארטרוסקופיה כירורגית בקבוצת המתבגרים לעומת קבוצת הצעירים. תוצאות המחקר הנוכחי תואמות מחקרים נוספים בהם נמצאו אחוזי הצלחה גבוהים לארטרוסקופיה כירורגית של מפרק הירך המתבגרים. ממצאים אלו אמורים להקטין את הרתיעה בקרב רופאים מביצוע ארטרוסקופיה כירורגית של מפרק הירך במתבגרים בעלי לוחיות צמיחה פתוחות

ממצא מנוסף במחקר הוא מספר הפגיעות בסחוס המפרקי שהיה גבוה יותר בקבוצת הצעירים (אבל לא משמעותי ססטיסטית). יתכן כי הבדל זה היה הסיבה לתוצאות פחות טובות בקבוצת הגיל של הצעירים לעומת קבוצת המתבגרים, כיוון שנמצא כי פגיעות סחוס בדרגה גבוהה הן הסיבה לתוצאות פחות טובות לאחר ארטרוסקופיות של מפרקי הירך.

עוד נמצא יחס ישר בין משך הסימפטומים לתוצאות תפקודיות פחות טובות לאחר ארטרוסקופיות של מפרק הירך. סביר להניח כי במתבגרים הפגיעה חריפה יותר ופחות כרונית באופייה, ולכן הנזק הסחוסי פחות חמור ולפיכך אחוזי ההצלחה של ניתוחי ארטרוסקופיה גבוהים יותר בקבוצת המתבגרים.

Domb BG, Prabhavalkar ON, Maldonado DR, Perez-Padilla PA. Long-Term Outcomes of Arthroscopic Labral Treatment of Femoroacetabular Impingement in Adolescents: A Nested Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2024 Jun 19;106(12):1062-1068. doi: 10.2106/JBJS.23.00648. Epub 2024 Apr 25. PMID: 38662811.

הערות העורך: המאמר פורסם בכתב העת האורטופדי האמריקאי הנחשב מאוד JBJS. אומנם בוצעו בו כל מיני תרגילים סטטיסטיים והתאמות סטטיסטיות על מנת להפיק תוצאות בעלות משמעות ובכל זאת המאמר ראוי לדיון.

נקודות החולשה ברורות. המאמר איננו פרוספקטיבי, ההשוואה בין הקבוצות מעט מלאכותית (מדוע דווקא גיל 19 הוא המפתח להבדל בין קבוצת צעירים ומתבגרים? יש לא מעט בני 17-18-19 בהם לוחיות הצמיחה כבר סגורות…). צורמת מאד לעין ההסתמכות על הבדלים סטטיסטים המראים נטייה לכיוון מסוים, אבל אינם משמעותיים סטטיסטית באופן מובהק. על שכיחות גבוהה יותר בפגיעות בסחוס המפרקי בצעירים לעומת מתבגרים, בונים המחברים את הטיעון המרכזי מדוע יש לנתח בגיל מוקדם מטופלים הלוקים ב FAI

ובכל זאת – הגיוני להניח כי הלוקים ב FAI המוכח גם באנמנזה, בבדיקה גופנית ובבדיקות הדמיה ואינם משתפרים בטפול שמרני וממשיכים להתלונן על כאבים, נמצאים בסיכון גבוה יותר לשינויים ניווניים בלתי הפיכים בסחוס המפרקי.

FAI שכיח יותר ממה שהיה מקובל להניח. הסיבה העיקרית לדעתי היא מודעות גבוהה יותר לבעיה ולאו דווקא שינוי מסוים בסוג הפעילות הספורטיבית.

לכן יש להכניס לאבחנה המבדלת במקרים המתאימים אפשרות של FAI, לשאול שאלות מכוונות באנמנזה, לבצע בדיקה גופנים ומבחנים פרובוקטיביים לאבחנת צביטה וצילומים מתאימים לאבחון FAI.

גם בארץ נרכש כבר ניסיון במרכזים אורתופדיים בביצוע תיקונים ארטרוסקופיים בקרעים בלברום ובצביטות הנובעות מעיוות בראש־צוואר הפמור או באצטבלום. לכן אם עולה חשד בבדיקה הראשונית – יש בהחלט למקום לשלוח את המועמדים המתאימים, גם כאלו בהם לוחית הצמיחה עדיין פתוחה, למומחה המתאים לשקול טיפול כירורגי.