(*)המחבר הוא מומחה ויועץ לסוכרת בשירותי בריאות מכבי, ומפתח היישום DSS-MED המסייע בבחירת טיפול לחולה סוכרת אינדיבידואלי ע”פ ההמלצות העדכניות

בסקירה זו מוצגת ההתפתחות של הגישה הטיפולית בסוכרת בהקשר של מניעת תחלואה קרדיווסקולרית וכלייתית. קשר זה בא לידי ביטוי בולט גם ביישום שפיחתנו, ה-DSS-MED ואשר עודכן לאחרונה.

מטרת ה-DSS-MED היא לסייע לרופא המטפל לבחור את הטיפול המיטבי לחולה הספציפי, בהתאם להנחיות העדכניות. החידוש המרכזי בהנחיות העדכניות, כפי שיוצג בסקירה זו, הוא בכך שמטרת הטיפול אינה עוד (כפי שהיה בעבר הרחוק יותר), להשיג איזון גליקמי בלבד, אלא למנוע סיבוכי תחלואה ותמותה. בכדי לקבל החלטה אופטימלית באשר לבחירת הטיפול המיטבי, ע”פ ההמלצות, עלינו לקחת בחשבון גורמים רבים, כפי שניתן לראות בתרשים שלהלן (המציג פרמטרים של מטופל ספציפי) ולשקלל אותם כך שהטיפול שנציע גם ישפר איזון גליקמי אך גם יקטין הסיכון לתחלואה נלווית כולל השמנה, וגם יהיה בטיחותי.

וזה בדיוק מה שעושה היישומון DSS-MED שכעת, לאחר העדכון האחרון גם מציג ההמלצות הספציפיות למניעת תחלואה קרדיווסקולרית/כלייתית, כפי שאפשר לראות בתרשים שלהלן, עבור המטופל הספציפי שהוצג כאן:

כפי שניתן לראות הגישות הטיפוליות המוצעות למטופל זה היא שילוב של מטפורמין + GLP-1 או מטפורמין + SGLT2 , והפסקת הטיפול ב-DPP-4

בנוסף, המערכת מציגה גם את המלצות ה-FDA הרלוונטיות לגבי ה-GLP-1 (מתאים יותר למניעת אירועים קרדיווסקולריים מג’וריים) וה-SGLT2 (למניעת אשפוזים בשל אי ספיקת לב).

כאשר המשתמש מניח את העכבר על שם קבוצת התרופות מוצג גם חלון (כחול) המפרט את התכונות המרכזיות של קבוצת התרופות , כפי שניתן לראות בתרשימים הבאים עבור GLP-1 ו-SGLT2 :

אנחנו מאמינים לכן שהשימוש ב-DSS-MED עשוי להוות כלי עזר תומך החלטה יעיל לרופאים רבים, בעיקר רופאי קהילה. הדגש הוא על ”כלי עזר תומך החלטה” כאשר ההחלטה הסופית היא של הרופא המטפל אשר עשוי לקבל את המלצת היישום או להעדיף חלופה אחרת בהתאם לשיקולים נוספים שייתכן שלא באו לידי ביטוי ביישום.

וכעת, נעבור לסקירת המגמות בגישה הטיפולית :

למרות המאמצים  הרבים  שהושקעו בשיפור התוצאים  הקרדיו-וסקולריים  בחולי  סוכרת  בשני  העשורים  האחרונים מחלות  קרדיו-וסקולריות נותרו הסיבות העיקריות לתחלואה ותמותה במחלה  זו.  סוכרת  היא  גם  המחלה המובילה  באי ספיקת  כליות סופנית בעולם  המערבי.   מחקרים  גדולים מבוקרים שבדקו משתתפים רבים בשלבים שונים של המחלה, לא הוכיחו באופן  חד משמעי שאיזון  מיטבי, או  קרוב  לכך  של  רמות  הסוכר  עשוי  למנוע  את  התפתחות  והתקדמות  הסיבוכים  המקרו-וסקולריים, אם כי הוכח שיפור בתוצאים  מיקרו-וסקולריים.

אי  ספיקת  כליות,  תחלואה  ותמותה קרדיו-וסקולרית נותרו  האתגרים  המרכזיים  בטיפול  בסוכרת. פריצת  הדרך  לטיפול מכוון לסיבוכי המחלה החלה  למעשה  בהחלטת  ה – FDA   משנת  2008 .  החלטה  המאשרת רישום  של  תרופות  חדשות  לסוכרת במידה ונבחנו במחקרים  קליניים מבוקרים רבי משתתפים והוכיחו בטיחות קרדיו-וסקולרית [CARDIOVASCULAR OUTCOME STUDY [ בעיקר נדרשו שלשה ארבעה תוצאים  מרכזיים  שהוגדרו  [MACE ]  MAJOR   CARDIOVSCULAR EVENTS . בחולי סוכרת מסוג 2 עם  מחלת לב וכלי דם מוכחת ובנושאי גורמי סיכון  להתפתחותה .

א.      1.אוטם  בשריר  הלב  שלא  גרם  למוות. 2.  אירוע  מוחי שלא גרם למוות 3 . תמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית. 4. אשפוז בגלל תסמונת תעוקה בלתי יציבה .

ב.      רוב  המחקרים   בדקו  גם :  שינוי  בתפקודי הכליות על פי  eGFR , הפרשת חלבון  בשתן, אשפוזים בגלל אי -ספיקת לב  וכמובן  תמותה  מכל  סיבה שהיא.   .

תוצאי  המחקרים  הובילו  לגישה  עדכנית  בטיפול  בסוכרת מסוג 2 המאומצת ע”י  כל  האיגודים   המקצועיים  המובילים בעולם ובארץ בתחומי הסוכרת והקרדיולוגיה.

סיבוכים  הקרדיו-וסקולריים  ומחלת הכליות  בחולי  סוכרת :

1.      מחלה  טרשתית  מוכחת בלב ובכלי הדם  [ASCVD ] כולל:  אוטם  שריר  הלב,  תסמונת  כלילית  חריפה, מחלה  לב כלילית עם  או בלי התערבות פולשנית,  אירוע  וסקולרי  מוחי,  מחלת  כלי  דם היקפיים. 

2.      אי  ספיקת לב מוכחת כולל צורך באשפוז,  אי ספיקת לב קלינית שמקטע הפליטה 

40% ≤.

3.      מחלת כליות סוכרתית כרונית : ירידה  בקצב  הסינון  הגלומרולרי  ואו  נוכחות  חלבון  בשתן.  

       מהם   גורמי  סיכון התורמים להתפתחות  מחלות  לב  וכלי דם  ופגיעה  בכליות :

א.      יתר  לחץ-דם.

ב.      דיסליפידמיה

ג.       עישון.

ד.      השמנה   

מה  ההתערבות הרפואית הנדרשת  : 

1.      זיהוי  מוקדם של מחלת  הסוכרת וטרום  סוכרת  בבעלי  גורמי  סיכון ידועים.

2.      טיפול אגרסיבי יעיל בכל  גורמי  הסיכון .

3.      בחירת  הטיפול  לסוכרת מתוך התרופות המאושרות כבעלות פוטנציאל להפחית ולמנוע   את  הסיכון ללב, כלי הדם והכליות, שיעילותן הוכחה במחקרי תוצאים, ומומלצות  ע”י הארגונים המקצועיים המובילים בתחום ומחוזקים  בהמלצות ה-  FDA.

הגישה  לטיפול  מרוכזת באלגוריתם  הבא :

♦GLP1-RA : כאשר המטופל ידוע כחולה במחלת לב וכלי דם טרשתית ASCVD ] ] או  כנושא  גורמי  סיכון  להתפתחותה.

♦♦SGLT 2 INHIBITOR :   במטופל באי- ספיקת לב מוכחת, מחלת כליות סוכרתית, מחלת לב וכלי-דם ידועה או נושא גורמי סיכון משמעותיים להתפתחותה . 

נ.ב.   בשתי  משפחות  התרופות הרשומות  מעלה קיימות  תרכובות שלא  הוכחו כבעלות  יתרונות קרדיו-וסקולריים מובהקים סטטיסטית בכל או בחלק מהתוצאים.    

אנו מזמינים אתכם להוריד למחשב או לטלפון הנייד שלכם את היישום DSS-MED ולעשות בו שימוש מושכל בעת הצורך. חשוב להדגיש שבמסגרת השימוש ביישום במידה ויש לכם שאלות או השגות על ההמלצות שקיבלתם, באפשרותכם לפנות ישירות אלי דרך היישום ולהעביר אלי ההערה/שאלה והתשובה תישלח אליכם בהקדם במייל.