מאת נעה גנזבורג, Bc,s

מכתב שפורסם ב-JAMA INTERNAL MEDICINE מציג מחקר שנערך בקרב קבוצת רופאים פנימיים מתמחים ומומחים ומצא שרבים מהם לא מסוגלים להעריך את היתרונות או החסרונות האמיתיים בזמן אמת של הטיפול הרפואי. החוקרים טוענים שכשל זה נובע מדרך הלימוד בבתי הספר לרפואה, המתמקדת בטיפולים המומלצים בלבד. המכתב, שפורסם החודש ב-JAMA Internal Medicine מצא כי ברב המקרים, ורב הזמן, רופאים מעריכים ביתר או בחסר את התועלת האמיתית לטיפול. לדברי החוקרים, הסתמכות רבה מדי על ערכי P (שימו לב לפרסום של האיגוד האמריקאי לסטטיסטיקה על השימוש ב-P values) עשויה להסביר מדוע רב רובה של קבוצת הרופאים שנבחנה רבים לא העריכו נכונה את הסכנות או היתרונות של טיפולים שהציגו בפניהם. החוקרים מייחסים זאת כאמור למערכת האקדמית המכשירה רופאים באמצעות היכרות עם טיפולים מומלצים בלבד, הסתמכות מלאה על ערכי P וללא כל התייחסות להערכות טיפולים במדדים כמו גודל וחוזק ההשפעה של הטיפול או הירידה הכוללת בסיכון לפתח מחלה בעקבות טיפול.

החוקרים פנו לכ-117 רופאים מתמחי ומומחי פנימית משני מרכזים אקדמאיים בארה”ב וכמעט 90% מהם בחרו להשיב לשאלון שערכו. הם כללו במחקרם רופאים פנימיים ראשוניים בקהילה, ורופאי בתי חולים -מתמחים ומומחים. החוקרים שאלו את הרופאים המשתתפים 18 שאלות; בעשר מתוכן הרופאים היו צריכים לדעת מהו אחוז התגובה לטיפול מסוים- אם בתועלת או בנזק או סכנה למטופל. שמונה השאלות הנותרות בדקו את רמת הביטחון שחש הרופא לגבי הנתונים שמסר ולשימוש שלו במושגים סטטיסטיים.

לדברי החוקרים, רוב הרופאים לא רק שלא ענו נכון על השאלות, הם גם היו חסרי בטחון לגבי תשובתם (67% ענו כי דרגת הבטחון שלהם בתשובות שנתנו היא 4 מתוך 10). הם מוסיפים כי רב הרופאים מעריכים בחסר את מספר המקרים בהם אין לטיפול כל השפעה- חיובית או מזיקה .

כדוגמא הם משתמשים בהמלצות קמפיין “Choosing Wisely” המעודד טיפולים בעלי ערך גבוה אותו הכירו רק כ-45% מהרופאים והמליצו עליו למטופליהם פחות ממחציתם.

(הערכת המחברת: תכנית “Choosing Wisely” היא תכנית שמקדמת המועצה האמריקאית לרפואה פנימית, המעודדת את הרופאים המטפלים ואת המטופלים מאז 2012 לתקשורת משופרת ולבחינה משותפת של נחיצות הטיפולים והבדיקות השגרתיות שהם עוברים באופן אינדיבידואלי, לפי מאפיינים וגורמי סיכון שונים, וזאת כדי להימנע מאבחון יתר ועלויות טיפול שיורדות לטענתן, לטמיון, וכדי להעצים, לדבריהם, את המטופלים ואת ההבנה שלהם לגבי התהליכים שהם עוברים.  מאז הוצגה לציבור איגודים וחברות של רופאים אימצו את מסקנות התכנית, הטוענת לצורך להסתמך על רפואה מבוססת עדויות, וגם איגודי מטופלים נתנו את תמיכתם לתכנית כדרך לשפר את התקשורת עם הרופא המטפל. עם זאת, רופאים רבים עדיין סקפטיים לגבי המהלך ומידת ההשפעה האמיתית שלו על פרקטיקות טיפוליות . קישורים רלוונטיים: 1 , 2 )

לדברי כותבי המחקר, רק 16 רופאים מבין 115 שבחרו לענות על השאלה “באיזו תדירות מאובחן סרטן בקרב נשים שלהן סריקת ממוגרפיה חיובית” ידעו לענות נכון, לפי הנתונים בידם, שמדובר ב-1% עד 4.9%. כ- 40 מהרופאים ענו כי סרטן מאובחן ב-10%-19.9% מהזמן בנשים הללו (מידע לגבי ממוגרפיה, תשובות חיוביות מוטעות ואבחון יתר כאן, בעמוד של ארגון הסרטן האמריקאי). עוד בחנו החוקרים מה יודעים הרופאים שהשתתפו במחקר כיצד משפיע מתן אלנדרונט (alendronate) על שיעור המניעה של שברים בירך. הם כותבים כי 3 רופאים בלבד הכירו את הנתונים לפיהם שיעור זה נמוך מ-1%, בעוד ששישה רופאים ענו כי שיעור המניעה הוא בין 45-69.9%.

מחברי מאמר תגובה שפורסם לצד המכתב ב- JAMA Internal Medicine מעירים שהאינטרפרטציה של משתתפי הסקר באשר לסטטיסטיקה של בדיקות סקר בדר”כ לא מדוייקת, כאשר מרבית הרופאים הראשוניים בלבלו בין אבחון מוקדם לבין השרדות במטופלים – רובם השיבו כי הם מאמינים שבדיקות סקר רגילות משפרות בצורה ניכרת את שיעורי זיהוי המחלה וההישרדות ה- 5 שנתית במטופלים. בתגובה למכתב נאמר כי הממצאים מעידים על כך שיש לשפר את יכולת התקשורת וקבלת ההחלטות על בסיס נתונים ברופאים, וכן שדרוש שיפור בממשק הטכנולוגי במרכזי הטיפול . לדעת הכותבים , רופאים צריכים להיות מיומנים יותר בתקשורת בין אישית מהימנה וישירה בעת שהם פורשים בפני מטופליהם את הסיכונים והתועלת שישיאו מהטיפול.

JAMA Intern Med. Published online August 29, 2016.Letter extract,Commentary extract

לדיווח במדסקייפ

הערת המערכת: למרות הממצאים הפרובוקטיביים משהו, יש לזכור שהמסקנות החמורות למדי מתבססות בסופו של דבר על סקר של קצת מעל 100 רופאים פנימיים בדרגות שונות של התמחות. עם זאת, אם מסקנות המחקר היא שצריך לשפר את הקשר בין רופאים למטופליהם, את היכולת להסביר בצורה ברורה מהן הסכנות או מהי התועלת של הטיפול, את בחינת המהלכים הרפואיים והתאמתם למטופלים, וכן את הצורך להרחיב את השימוש ב-“Choosing Wisely” – נראה שלכך תהיה הסכמה בקרב מרבית הצוות הרפואי.