מאת ד”ר נגה ליפשיץ

בגיליון ה-25 בנובמבר 2009 התפרסמה סקירה ספרותית העוסקת בסיכון לקרע והיפרדות רשתית במטופלים המתלוננים על הבזקים ונקודות צפות (floaters and flashes) בשדה הראיה.

בסקירה כותבים החוקרים כי הבזקים ונקודות צפות בשדה הראיה הם תסמינים שכיחים ברפואה הראשונית בקהילה. הם מסבירים כי ברוב המקרים בהן ההפרעות מופיעות בשדה הראיה של עין אחת, מדובר בהפרעה עינית, לרוב היפרדות זגוגית אחורית (posterior vitreous detachment, PVD), ומוסיפים כי תפקידו של רופא המשפחה במקרים אלו הוא להעלות את החשד ל-PVD, ולזהות מטופלים הסובלים מסיכון מוגבר לקרע או היפרדות רשתית וזקוקים לבדיקה דחופה של רופא עיניים.

מטרת הסקירה הייתה לתאר את הפתופיזיולוגיה והמאפיינים הקליניים של PVD, קרע של הרשתית והיפרדות רשתית, ולספק הנחיות לגישה למטופלים עם הופעה אקוטית של הבזקים ונקודות צפות בשדה הראיה. לצורך כך ערכו החוקרים סקירת ספרות במאגרי הנתונים MEDLINE ו-EMBASE וכן סקרו את רשימות הספרות של המאמרים שאותרו. הם זיהו 17 מחקרים רלוונטיים, אשר דיווחו על הקשר בין תסמינים וממצאים קליניים הקשורים לסיכון לקרע רשתית במטופלים עם הופעה חדשה של הבזקים/נקודות צפות בשדה הראיה ו-PVD.

מתוצאות הסקירה עולה כי השכיחות של קרע רשתית בקרב מטופלים שפנו לרופא העיניים בשל הבזקים/נקודות צפות בשדה הראיה הייתה 14% (95% CI 12%-16%). התסמין שניבא בצורה החזקה ביותר קרע של הרשתית היה ירידה סובייקטיבית בראייה (יחס הסבירות הכולל [LR] 5, 95% CI 3.1-8.1), והממצא המעיד בסבירות הגבוהה ביותר על קרע ברשתית היה דימום של הזגוגית בבדיקת מנורת סדק (LR 10, 95% CI 5.1-20). החוקרים מוסיפים כי היעדר פיגמנט בזגוגית בבדיקת מנורת סדק הוא הממצא המבוסס ביותר שעשוי לשלול קרע של הרשתית (LR 0.23, 95% CI 0.12-0.43).

החוקרים מציינים כי 3.4% מהמטופלים המאובחנים כסובלים מ-PVD ללא סיבוכים, עלולים לפתח קרע של הרשתית בתוך 6 שבועות. הסיכון הגבוה ביותר נמצא במטופלים עם הופעה חדשה של לפחות 10 נקודות צפות בשדה הראיה (LR 8.1-36) או ירידה סובייקטיבית בראיה (LR 2.3-17).

לאור תוצאות הסקירה כותבים החוקרים כי מטופלים עם הופעה חדשה ואקוטית של הבזקים ונקודות צפות בשדה הראיה וחשד ל-PVD, וכן מטופלים עם PVD ידוע ותסמינים חדשים, עלולים לסבול מקרע או היפרדות של הרשתית. הם מציינים כי במקרים אלו יש לבדוק את חדות הראיה ולהעריך את הצורך בהפניה דחופה לרופא עיניים.

החוקרים מציעים לרופאי המשפחה גישה בת 3 שלבים להערכת מטופלים עם הופעה אקוטית של הבזקים או נקודות צפות בשדה הראיה:

1.      בשלב הראשון יש לקבל אנמנזה בנוגע לתסמינים העיניים ולהעריך את האפשרות של סיבות לא-עיניות. אאורה חזותית הקשורה למיגרנה היא המצב שמדמה בשכיחות הגבוהה ביותר PVD. בחולים עם מיגרנה קלאסית ניתן למצוא הפרעות ראיה שונות, כולל קווי אור לא ברורים או קוים/צבעים שנעים בשדה הראיה של שתי העיניים, לעיתים סביב אזור מרכזי של אובדן ראיה. כותבי הסקירה מסבירים כי בניגוד למצבים רטינליים, הפרעות ראיה הקשורות למיגרנה הן לרוב דו-צדדיות, כוללות ראית אורות צבעוניים, נמשכות 5-30 דקות וחולפות עם הופעת כאב הראש. הם מציינים את המיגרנה האצפלגית (acephalgic migraine), הכוללת הופעה של אאורה חזותית ללא כאב ראש, אך מדגישים כי לרוב המטופלים עם מיגרנה אצפלגית או מיגרנה קלאסית יש היסטוריה ידועה של מיגרנות, חדות ראיה תקינה או ללא שינוי, ובדיקת עיניים תקינה.

כמו כן, הפרעות באונה האוקסיפיטליות הן סיבה נדירות לתסמינים דמויי מיגרנה, כולל כאב ראש ו/או הפרעות ראיה. מצבים אלו כוללים איסכמיה או אוטם, דימום, מלפורמציה עורקית-ורידית, פרכוס וגידול, אך לרוב הם מלווים בתסמינים וסימנים סיסטמיים ונוירולוגיים.

בנוסף מציינים החוקרים כי תת לחץ דם תנוחתי עלול לגרום להפרעות ראיה חולפות, המלוות בסחרחורת או הפרעות שיווי משקל.

2.      בשלב השני יש לבצע בדיקה של העין, הכוללת בדיקה של חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בכל עין בנפרד באמצעות לוח סנלן. כותבי הסקירה מסבירים כי בחולים עם קרע או היפרדות רשתית ניתן לזהות ירידה בחדות הראיה של העין הפגועה. כמו כן יש לבצע בדיקה פשוטה של שדה הראיה (confrontation visual field testing), שעלול להיפגע בעין המעורבת, ולבצע בדיקת אישונים כולל התגובה לאור ולהתקרבות וחיפוש אחר relative afferent pupillary defect (RAPD).

בדיקה באמצעות מנורת סדק עשויה לזהות פיגמנט בזגוגית (“tobacco dust“) או דימום, וכן ניתן לבצע אופתלמוסקופיה ישירה לאחר הרחבת האישונים. הכותבים מציינים כי אין צורך לבצע מדידה של הלחץ התוך עיני במהלך ההערכה של מטופלים עם הבזקים או נקודות צפות בשדה הראיה.

3.      השלב השלישי כולל הערכה של סיבות עיניות אפשריות לתלונות, וחיפוש אחר מאפיינים הכרוכים בסיכון מוגבר לקרע או היפרדות רשתית. ניתן לזהות בקלות יחסית מצבים עיניים אפשריים נוספים פרט ל-PVD על סמך האנמנזה. החוקרים מסבירים כי כאב בעיניים או רגישות לאור עלולים  להעיד על אובאיטיס אחורית או מצבים דלקתיים נוספים. כמו כן, הופעה פתאומית של אלפי הבזקים ואיבוד ראיה בעין אחת בחולים עם רטינופתיה סוכרתית חמורה, מעידים בסבירות גבוהה על דימום זגוגיתי, אם כי לא ניתן לשלול PVD עם קרע ברשתית.

כותבי הסקירה מסכמים כי על רופאי המשפחה לבצע הערכה ראשונית של מטופלים עם תלונה חדשה של הבזקים או נקודות צפות בשדה הראיה, ובראש ובראשונה לאתר או לשלול סימני אזהרה להיפרדות רשתית. הסימן המחשיד העיקרי הוא פגם בשדה הראיה של עין אחת, ויש להפנות באופן דחוף לרופא עיניים כל מטופל עם חשד להיפרדות רשתית. הם מדגישים כי הראיות הקיימות מלמדות כי הופעה חדשה של הבזקים או נקודות צפות בשדה הראיה או איבוד ראיה סובייקטיבי הם סימנים מדאיגים, הדורשים הפניה דחופה לרופא העיניים. הכותבים מוסיפים כי כאשר למטופל אין עדות ברורה להפרעה בשדה הראיה, על רופא המשפחה לקבוע את דחיפות ההפניה לרופא העיניים, על מנת לשלול סיבות נוספות לתסמינים ולבצע בדיקה יסודית של הרשתית בחיפוש אחר קרעים.

JAMA. November 25, 2009;302:2243-2249

לידיעה במדסקייפ