ניתוח שני מחקרי IVUS (intravascular ultrasound ) חדשים, שפורסם במהדורת ינואר של Journal of the American College of Cardiology, עשוי לעזור לרופאים לזהות חולים, שהכי יכולים ליהנות מיישום של אסטרטגיות אגרסיביות של שינוי גורמי סיכון. באנליזה חדשה זו החוקרים הראו שמרכיבים שונים של האתרומה מגיבים שונה לטיפול, כאשר האתרומה המסוידת הכי עמידה לשינוי עם טיפול תרופתי.

לדברי החוקרים, הם מצאו כי לחולים, שהיה להם יותר סידן, היה להם יותר פלאק בנקודת ההתחלה, והדבר עקבי עם ממצאים של חוקרים אחרים. אך הממצא החדש באמת הוא, שחולים שהיה להם יותר סידן היו פחות עתידים לעבור שינוי בנפח האתרומה שלהם. במילים אחרות, לא רק שהם היו פחות עתידים להתקדם, אלא הם היו בנוסף פחות עתידים לעבור רגרסייה. יותר סביר, שנפח פלאק בחולים אלה נשאר אותו הדבר.

תוצאות מ-REVERSAL ומ-CAMELOT

הערכת סידן בקורונרים היא אחת הנושאים העיקרים המדוברים ברפואה קרדיווסקולרית, כאשר קיים דיון בנוגע לכיצד רופאים יכולים בצורה יעילה להשתמש באמצעי הדמיה של סידן על מנת לנבא את הסיכון ולרבד את החולים לטיפולים רפואיים שונים.

תוך שימוש בהערכות IVUS סדרתיים ממחקר REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering Therapy) וממחקר CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis), שני מחקרים, שהעריכו את ההשפעה של הורדת שומנים אינטנסיבית וטיפול להורדת לחץ דם על שיעור התקדמות פלאקים טרשתיים קורונרים, החוקרים חיפשו לחקור את האפקט של פלאק מסויד על שיעורי ההתקדמות של טרשת עורקים וכיצד זה עשוי להשפיע על היעילות של טיפולים שונים אלה.

בסך הכללי, נפח האתרומה נמדד ב-IVUS סידרתי בסגמנטים עורקיים מותאמים של 776 חולים עם מחלת עורקים קורונרית אנגיוגרפית. חולים עם אינדקס סידן מעל לחציון היו מבוגרים יותר, באופן טיפוסי הם היו גברים והיו יותר עתידים להיות בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם. בנוסף, לחולים עם ניקוד סידן מעל לחציון היה נפח אתרומה כולל ואחוז נפח אתרומה גדולים יותר ויותר תמונות הדמיה המכילות פלאק.

בבדיקת הקשר בין הסתיידות עורק קורונרי בנקודת ההתחלה ובין שיעור השינוי בפלאק ורה-מודלינג, החוקרים מצאו כי לחולים עם עדות לשינויים באחוז נפח האתרומה, עם מעל 5% שינוי יחסי בכל כיוון, היה אינדקסים נמוכים יותר של סידן בנקודת ההתחלה. פרופורציה גדולה יותר של חולים עם אינדקס סידן בנקודת ההתחלה מתחת לחציון היו יותר עתידים לעבור שינויים משמעותיים בנפח האתרומה, שהוגדרו כשינוי הגדול מ-5% באחוז נפח האתרומה.

אחד מהנימוקים היה, שאם פלאק מכיל יותר סידן, באופן אינטואיטיבי הוא מכיל פחות שומן ופחות חומר דלקתי. ממחקרים פתולוגים ידוע כי פלאק מסויד פחות עשוי להיקרע וזה קשור לחסר בדלקת ובחומר שומני בו. ממצאי המחקר הנוכחי, שחולים פחות עשויים להתקדם או לעבור רגרסיה אם יש להם יותר סידן, היו ככל הנראה עקביים עם רעיון זה, שיש פחות חומר “לשטוף” לתוך ומחוץ לפלאק.

האם מחקרי ההדמיה הנוכחיים לקויים?

במאמר מערכת נלווה נכתב כי הממצאים רלוונטיים בצורה יוצאת דופן להבנת התגובה הווסקולרית לסטטינים ולטיפול אנטי יתר לחץ דם. בנוסף, בהתחשב ממצאים אלה, שימוש בהערכות סדרתיות של הסתיידות קורונרים כדי לקבוע תגובה לטיפול תרופתי מוטלת בספק כעת.

טכניקות ההדמיה, שהעריכו תגובה קלינית לטיפול על בסיס שינויים בדרגת ההסתיידות יכולים להיות באופן תיאורטי לקויים. לממצאי המחקר הנוכחי יכולים להיות משמעויות בשימוש באמצעי הדמיה בכדי למדוד הסתיידות קורונרית, בעיקר במונחים של הכוונת החולים לטיפול רפואי יותר אגרסיבי.

קיימת עדות רבה המראה, שהסתיידות קורונרית מנבאת נוכחות של מחלה נרחבת ומנבאת סיכון לחוות אירוע קליני. אך אנו לא יודעים מה התועלת בגישה זו. קיימת דיכוטומיה במה שרואים במונחים של סידן ומה שאנו עשויים לראות בפלאק הכולל. ייתכן והערכת שינויים רק בהסתיידות לא תיתן לנו תמונה ברורה של מה שהולך בפלאק.

לסיכום, אם פלאק פגיע הוא הצורה של טרשת עורקים, שהכי עתידה לעבור רגרסיה, יש צורך בשיפור טכניקות הדמיה, שיזהו אותם בצורה מהימנה. הבנה טובה יותר של איפה ממוקמים פלאקים רכים ופגיעים בתוך השדה של טרשת עורקים דורשת פיתוח טכניקות הדמיה, שיזהו אותם בצורה הכי אמינה. לאחר מציאת פלאקים אלה יש להתאים להם את הטיפולים הכי טובים עבורם.

J Am Coll Cardiol 2006; 49:263-70

לידיעה במדסקייפ