במגזין הקודם התמקדנו בפתוגנזה ובגורמי סיכון לדלקת בדרכי השתן. הפעם נתרכז בתמונה הקלינית ובדרכי טיפול. בילדים, בשונה ממבוגרים, התמונה הקלינית אינה בהכרח  אופיינית. תינוקות בני שלושה חודשים או פחות, הסובלים מדלקת בדרכי השתן, לא נגלה אצלם סימנים ספציפיים, אלא סימנים כללים  כחוסר עלייה במשקל, שלשולים, צהבת, מיעוט בכמות השתן או להיפך הטלת שתן מרובה. לכן כאשר תינוק מובא אילנו בתלונות אלה, הכרחי לעשות ב?רור לזיהום בדרכי השתן.  

בפעוטות בני שנתיים או פחות, התלונות המלוות דלקת בדרכי השתן הן עלייה בחום הגוף, הקאות, חוסר תיאבון והפרעה בשגשוג. בבדיקה בגיל זה לא תמיד אפשר לגלות את הרגישות במותן מאחור או מעל עצם הבושת .  

בילדים קטנים, בין הגילים שנתיים ועד חמש שנים, התמונה הקלינית האופיינית היא כאבי בטן ועלייה בחום הגוף. החל מגיל חמש, יש לצפות לתמונה הקלינית הקלאסית   כאבים בהטלת השתן, דחיפות, עלייה בתדירות ההשתנה ורגישות במותן מאחור.

בכל מקרה של חשד לדלקת בדרכי השתן, הכרחי לבדוק את הגב מעל עצם הזנב ולוודא שלא נמצאים שינויים בעור, גומות, או גוש שומני מתחת לעור היכולים להעיד על נזק בחוט השדרה מלידה הגורם ל  neurogenic bladder.  בבנים חייבים לבדוק גם את שק האשכים, שמא קיימת דלקת באשכים ובאפידידימיס.

כל חולה המגיע אלינו עם עלייה בחום הגוף מסיבה לא ידועה, עלינו לשלול דלקת בדרכי השתן.  

על מה נבסס את האבחנה של דלקת בדרכי השתן? האבחנה תתקבל לפי תרבית דגימת שתן. ולזה  יש להוסיף הערה חשובה: בדרך כלל אנחנו רגילים לאסוף שתן בשקית. כאשר התרבית היא עקרה אפשר להסתמך על הבדיקה ולשלול זיהום בדרכי השתן. מנגד, כאשר נמצא תרבית חיובית חייבים לקחת בחשבון, שאחוז גבוה של תרביות שתן משקיות הן חיוביות כוזבות או false positives. לפיכך, כאשר תרבית שתן משקית חיובית יש לבצע צנתור של כיס השתן או שאיבה מעל עצם הבושת suprapubic aspiration. 

החיסרון  בצנתור הוא החדרת גורם מזהם פוטנציאלי לדרכי השתן שיתכן שהיו סטריליות עד כה. שאיבה במזרק מעל עצם הבושת עדיפה על צנתור. הבדיקה מהימנה יותר,  אך טכנית קשה יותר ואחוז גבוה  של ניסיונות להפיק שתן בדרך זו הם עקרים. מילדים בוגרים  השולטים בסוגרים ומבינים הוראות, אפשר לחטא את העור ולקבל  דגימה של אמצע הזרם  mid-stream specimen     

כיצד נפרש את התוצאות ? כאשר בצנתור או בשאיבה בילד קטן, או לאחר חיטוי בילד בוגר נקבל תרבית בה גדלים למעלה מ  105 cfu אזי אפשר לקבוע זיהום חיידקי בוודאות.

אפשרות נוספת היא בדיקת השתן באופן כימי, בדרך כלל באמצעות “סטיק”. שיטה זו מבוססת על אחת משתי תכונות של החיידקים. חיידקים מסוימים משנים  ניטרטים לניטריטים . תכונה שנייה כאשר יש מוגלה בשתן, כלומר אם קיימת הצטברות של כדוריות דם לבנות, ייווצר  האנזים leucocyte esterase  וכאמור גם תכונה זו מנוצלת בבדיקה עם סטיק. שתי השיטות טובות לאבחנה מהירה אך לא לאבחנה בטוחה, ובכל מקרה יש לבצע תרבית שתן בשיטות שהזכרנו.

מה ערכם של בדיקות הדמיה במקרים של דלקת בדרכי השתן?

כיום, אצלנו כמו בארצות נוספות, נשים בהריון נבדקות בבדיקת אולטרה-סאונד, ומומים בכליות מתגלים עוד בטרם הלידה. לכן פעוט המגיב לטיפול אנטיביוטי נגד דלקת בדרכי השתן תוך 48 שעות, אין צורך בבדיקת הדמיה וזאת בתנאי שבדיקת ההדמיה כבר נעשתה בתקופת ההיריון.  במידה והריפוי מתעכב, אזי קיימת הצדקה לבדיקת הדמיה כדי לשלול מצבים הדורשים מעורבות כירורגית, דוגמת מורסה של הכליה, pyonephrosis, אבני כליות או מומים מלידה. יש מקום לדחות בדיקת ההדמיה עד שהשלב הסוער של המחלה   שכך. הבדיקות המתאימות הן אולטרה-סאונד של הכליות וכיס השתן,  cystourethography.  וכן יש לבצע מיפוי הכליות  כדי לגלות צלקות בכליה. 

לגבי הצורך באשפוז, לדעת המחברים, אם אפשר לסמוך על ההורים ומהלך המחלה הוא ללא סיבוכים, והחולה אינו מקיא, אפשר להסתפק במתן תרופות דרך הפה בבית. התרופות המומלצות הן amoxicillin,   או Trimethoprim sulfamethoxazole, או nitrofurantoin, או הצפלוספורינים. יש להמשיך בטיפול במשך חמישה ימים.

שונה המצב אצל ילדים בסיכון גבוה. אלה דורשים טיפול תקיף יותר. ילדים מוגדרים “בסיכון גבוה” כאשר מהלך המחלה סוער במיוחד, כאשר קיים  כשל במערכת החיסונית וכאשר החולה טרם הגיע לגיל חודשיים. ילדים אלה יש לטפל במסגרת בית החולים והם  זקוקים  לנוזלים תוך-ורידיים, ולמתן תרופות אנטיביוטיות רחבות טווח לתוך הוריד.  גם במקרים בהם קיים חשש להזנחה בטיפול,  או אחריות ההורים מוטלת בספק, יש לאשפז בבית החולים.

הטיפול  התוך ורידי המומלץ בבית החולים הוא מתן אחד הפניצילינים אמפיצילין, אמוקסיצילין או אוגמנטין –  או צפלוספורין  יחד עם גנטמיצין. כאשר יש חשד כי החיידק עמיד לטיפול זה,  הניסיון של השנים האחרונות מלמד כי טיפול יחיד  בצפלוספורין מדור שלישי, צפטריאקסון או צפטזידים הוא טיפול יעיל.

במחלת ה pyelonephritis  טיפול מוקדם ככל  האפשר הוא חשוב. ככל שהזמן עובר ללא טיפול, כך גדל הנזק לכליה. חייבים להמשיך טיפול תוך ורידי עד שחום הגוף יחזור לתקין ואז אפשר להמשיך בטיפול פומי. לילדים עד גיל שנתיים יש להמליץ על טיפול  בין שבוע עד שבועיים.

בעבר תרופות מקבוצת  ה fluoroquinolones    לא היו מקובלים ברפואת לילדים, כי הניסיון בחיות מעבדה גילה שינויים דלקתיים  במפרקים. כיום, מתברר כי  בילדים שטופלו בתרופות ממשפחה זו לא התגלו שינויים במפרקים, ולדעת מחבר הסקירה אין מניע מלתת ciprofloxazine לילדים.

בחולים בהם קיים חשש  לזיהום חוזר, יש להמליץ על טיפול מניעתי כדי למנוע נזק לכליות. 

מי הם החולים הזקוקים לטיפול מניעתי לאחר זיהום בדרכי השתן?

תינוקות לאחר זיהום חריף בדרכי השתן, עד גמר הברור 

כאשר לחולה נמצא רפלוקס בעבר

כאשר החולה חלה כבר משני התקפים קודמים של זיהום בדרכי השתן בחצי השנה האחרונה

במקרים  הלוקים בדיכוי מערכת החיסון.  

במקרה של  סתימה חלקית בדרכי השתן.

חשוב לזכור שהימצאות של חיידקים בדרכי השתן, בלא עדות של דלקת, כלומר –  asymptomatic  bacteriuria–  לא מהווה סכנה לנזק לדרכי השתן, ואין צורך בטיפול אנטיביוטי.

בסיכום, מטרת הטיפול היא למנוע נזק לכליות renal scarring  סיבוך המתגלה ב10% או יותר של חולים שחלו  בזיהום בדרכי השתן. נזק כיליתי יכול לגרום לעלייה בלחץ הדם ולאי ספיקת הכליות בגיל מבוגר – ובשל כך יש  חשיבות לטיפול   המידי  והאינטנסיבי.

הסקירה הופיעה בירחון Pediatric Clinics of North  America    מחודש יוני 2006.