חידושים בהמלצות לטיפול במשאף משולב

היעילות הגדולה של טיפול משולב הביאה לפיתוח  משאפים משולבים, הכוללים טיפול בסטרואידים וב-LABA (Fluticasone Propionate ביחד עם Salmeterol, Budesonide בשילוב עם Formoterol).

מחקרים מבוקרים מצאו כי טיפול דומה ביעילותו למתן כל אחת מהתרופות בנפרד.

שילובים קבועים נוחים יותר למשתמש ועשויים לשפר את ההיענות לטיפול, ולהבטיח שטיפול בביתא-אגוניסטים תמיד יושלם עם טיפול בסטרואידים. בנוסף, משאפים משולבים המכילים Formoterol ו-Budesonide עשויים לשמש הן כטיפולים בהתקף והן לתחזוקה.  שני המרכיבים ניתנים למניעת התקפי אסתמה, ומביאים לשפור באיזון המחלה במינונים נמוכים יחסית.

ההמלצה לטיפול היא ב-Symbicort, שילוב הכולל Formoterol ו-Budesonide, בו ניתן להשתמש הן לטיפול בהתקף אסתמה והן כטיפול תחזוקה. שילוב שתי התרופות הביא לירידה בשיעור התקפי אסתמה ושיפור באיזון המחלה במבוגרים ומתבגרים, במינונים נמוכים יחסית.

שילוב משאפי סטרואידים עם ביתא-אגוניסטים, דוגמאת Formoterol, משמש להקלה סימפטומטחת (Reliefer) ולתחזוקה (Controller) המחלה. שילוב התרופות במשאף אחד, הן כתרופה להקלה והן כתרופה לתחזוקה, הינו יעיל בשמירה על איזון המחלה, והפחתת שיעורי התקפי אסתמה הדורשים טיפול סטרואידים סיסטמי ואישפוז.

לאחר מס’ שנים ה-GINA (Global Intiative for Asthma) מפרסם כעת את ההנחיות החדשות לטיפול באסתמה. בסוף הסקירה אנו מציגים את הקישור להנחיות המלאות. בסקירה זו נתמקד בהנחיות הנוגעות לילדים מגיל 5 ומטה, ובמס’ חידושים חשובים הנוגעים לטיפול במשאפים משולבים

מרבית ההבדלים בין קבוצות הגיל השונות, ילדים עד גיל 5, ילדים מעל גיל 5, מתבגרים, מבוגרים, וקשישים, קשורים במהלך הטבעי של המחלה ותחלואות נלוות, אך יש גם הבדלים בגישה לאבחנה, מדדים להערכת חומרת המחלה וניטור איזון המחלה, תגובה לתרופות שונות וכדומה.

בגישה לאסתמה מתחת לגיל 5, יש לקחת מספר פקטורים בחשבון, ביניהם קשיים באבחון, יעילות ובטיחות תרופות מסוימות ודרך מתן הטיפול, והעדר נתונים על טיפולים חדשים. במרבית המקרים, רופאי ילדים הם שאחראיים לטיפול בחולים אלו.

מטרת הטיפול בכלל חולי אסתמה, בלא תלות בגיל, היא להשיג ולשמור על איזון של המחלה, לפרקי זמן ארוכים, עם התייחסות לפרופיל הבטיחותי של הטיפול, תופעות הלוואי האפשריות, ועלות הטיפול הדרושה להשגת מטרה זו.

טיפול במשאפים הוא הבסיס לטיפול באסתמה בילדים בכל הגילאים. ניתן ללמד כמעט את כל הילדים להשתמש במשאפים בצורה יעילה, כך שבחירת המשאף צריך להיות מותאמת אישית.

Controller Medications

1)      משאפי סטרואידים הטיפול במשאפי סטרואידים בילדים בגיל 5 ומטה, מביא לרוב להשפעות דומות לטיפול בילדים מבוגרים יותר, אך קשר מנה-תגובה לא נבחן היטב. התגובה הקלינית למשאפי סטרואידים עשויה להיות תלויה בסוג המשאף שנבחר, ויכולתו של הילד להשתמש בו ביעילות. באמצעות ספייסרים, מינון יומי של פחות מ-400 מיקרוגרם של Budesonide יביא לתוצאות המיטביות במרבית החולים. השימוש במשאפי סטרואידים אינו מביא לרמיסיה של המחלה, והתסמינים ישובו עם הפסקת הטיפול.

בילדים עם צפצופים בעקבות וירוסים, תועלת הטיפול שנויה במחלוקת. חלק מהמחקרים בילדים גדולים יותר מצאו יתרון קל, אך מחקר בילדים קטנים לא מצא כל השפעה על תסמיני צפצופים. אין עדות התומכת בטיפול במינון נמוך של משאפי סטרואידים למניעת צפצופים מוקדמים זמניים.

2)      Leukotriene Modifiers מחקרים מצאו תועלת קלינית בטיפול בילדים מעל גיל שנתיים. הטיפול מפחית את התקפי אסתמה בעקבות וירוסים בילדים בגילאי 2-5, עם אסתמה אינטרמיטנטית. אין חששות מפני בטיחות השימוש בתרופות אלו בילדים.

3)      Theophylline מעט מחקרים בילדים מתחת לגיל 5 מצאו תועלת קלינית בטיפול. אולם, יעילות Theophyliine קטנה יותר מזו של משאפי סטרואידים ותופעות הלוואי בולטות יותר.

4)      תרופות אחרות השפעה LABA (Long-Acting Beta-Agonist), או שילובים שונים, לא נבדקה היטב בילדים בגיל 5 ומטה. מעט מחקרים בחנו את השימוש ב-Cromones בגילאים אלו, ולרוב התוצאות היו שליליות. לאור תופעות הלוואי שבשימוש ממושך, יש לטפל בטבליות סטרואידים רק במקרים של התקף אסתמה קשה.

Reliever Medications

משאפי ביתא-אגוניסטים הפועלים במהירות הם מרחיבי הסימפונות היעילים ביותר, ולכן יש להעדיף את הטיפול בהם בהתקפי אסתמה בילדים בכל הגילאים.

טיפול ומניעת אסתמה

בכדי להשיג ולשמור על איזון אסתמה לתקופות ארוכות, חשוב להתייחס לחמישה מרכיבים:

1.      פיתוח קשר חולה/הורה/מטפל/רופא חינוך צריך להיות חלק אינטגרלי מכל אינטראקציה בין מטפל וחולה. למרות שבמקרים של ילדים קטנים, המוקד יהיה בהורים ומטפלים, ניתן ללמד כבר ילדים בגיל 3 כישורי בסיסיים הנוגעים לטיפול באסתמה.

2.      זיהוי וצימצום חשיפה לגורמי סיכון למרות שאמצעים פרמקולוגיים לטיפול באסתמה מוכחת יעילים מאוד כנגד התסמינים, ובשיפור איכות החיים, יש לנקוט אמצעים למנוע התפתחות אסתמה, תסמיני אסתמה והתקפי אסתמה, ע”י מניעה או צמצום חשיפה לגורמי סיכון בעיקר חשיפה לעישון.

יש להמליץ על חיסון לשפעת כל שנהבילדים מעל גיל 3. אולם, נראה כי חיסון רוטיני לשפעת אינו מגן על הילדים מפני התקפי אסתמה ואינו משפר את איזון המחלה.

3.      הערכה, טיפול וניטור המחלה מטרת הטיפול היא להשיג ולשמור על איזון המחלה, וניתן להשיגה במרבית המקרים באמצעים פרמקולוגיים, שיפותחו בשיתוף עם ההורים/החולה והרופא.

בספרות הקיימת על הטיפול באסתמה בילדים מתחת לגיל 5, אין המלצות מפורטות.

הטיפול הטוב ביותר לאסתמה בגילאים אלו הם משאפי סטרואידים, ובשלב שני, מומלץ על מינון נמוך של סטרואידים. אם מינונים נמוכים של משאפי סטרואידים אינם מביאים לאיזון המחלה, ניתן להעלות את מינון הטיפול. יש לבחון מקרוב את שיטות השימוש במשאפים, בעיקר בגילאים אלו.

טיפול משולב, הוספת LABA , Leukotriene Modifier, או Theophylline, כאשר המחלה אינה מאוזנת ע”י מינונים בינוניים של משאפי סטרואידים, עדיין לא נבחן בילדים בגיל 5 ומטה.

טיפול אינטרמיטננטי עם משאפי סטרואידים מסייע מעט, במקרה הכי טוב. הטיפול הטוב ביותר למקרים של צפצופים בעקבות זיהום ויראלי, בילדים עם צפצופים זמניים מוקדמים (ללא אסתמה), אינו ידוע. אף אחת מהתרופות המוכרות לאסתמה לא הוכחה כיעילה בילדים אלו.

תסמינים דמויי-אסתמה עוברים פעמים רבות רמיסיה ספונטנית, בשיעור גבוה של ילדים מתחת לגיל 5. לכן, יש להעריך את הצורך בהמשך הטיפול בילדים אלו, לפחות פעמיים בשנה.

4.      טיפול בהתקפי אסתמה אירועים של החמרה פרוגרסיבית בקוצר נשימה, צפצופים, או לחץ בחזה. הטיפול מכוון להשגת ריוויון חמצן בדם של 95% או יותר. כמו כן, יש לטפל במשאפי סטרואידים הפועלים במהירות. שילובי Beta2-Agonist/Anti-Cholinergic קשורים בשיעורי אישפוז נמוכים יותר, ושיפור גדול יותר במדדי PEF ו-FEV1. אולם, לאחר שילדים עם אסתמה אושפזו בעקבות טיפול במחלקה לרפואה דחופה, הוספת טיפול ב-Ipratropium Bromide ל-Beta2-Agonist, וטיפול סיסטמי בסטרואידים, אינם מביאים לתועלת נוספת.

לאור היעילות והבטיחות היחסית של טיפול ב-Rapid Acting Beta2-Agonist, ל-Theophylline יש חשיבות קטנה בטיפול בהתקפי אסתמה. הטיפול בו מלווה בתופעות לוואי קשות ומסכנות חיים, בעיקר בטיפול ארוך-טווח,  ואילו אפקט הרחבת הסימפונות שלו קטן מזה של Beta2-Agonist.

במחקר אחד של ילדים עם התקף אסתמה כמעט-פטאלי, מתן Theophylline הביא לתועלת נוספת רק בחולים שטופלו במשטר אגרסיבי שכלל ביתא-אגוניסטים שניתנו בשיאוף ודרך הוריד, Ipratropium Bromide, ומתן סיסטמי של סטרואידים דרך הוריד. מתן Magnesium Sulphate טרם נבדק בילדים מתחת לגיל 5.

טיפול אורלי בסטרואידים, במינון 1 מ”ג לק”ג ביום, הוא טיפול מתאים להתקף אסתמה בילדים עם אסתמה פרסיסטנטית קלה. לרוב ניתן במחזור של 3-5 ימים.

מהעדויות הקיימות לא נראה שיש תועלת בהורדת מינון סטרואידים הניתנים דרך הפה, בין אם בטווח הקצר, או לאורך שבועות. חלק מהמחקרים מצאו כי מינון גבוה של סטרואידים בשיאוף, הניתנים לעיתים תכופות במהלך היום, יעילים לטיפול בהתקפי אסתמה. אולם, יש לערוך מחקרים נוספים לפני שניתן יהיה להמליץ על גישה זו.

להנחיות המלאות של GINA