תקציר

מחלת ורידים כרונית (Chronic Venous Disease) הינה בעיה נפוצה באוכלוסיה, בייחוד בקרב נשים ובגיל המבוגר. למחלה מגוון ביטויים דליות של הרגליים, בצקות, כיבים ועוד; לעיתים היא אינה מלווה בתסמינים משמעותיים, ולעיתים היא מביאה לפגיעה קשה באיכות החיים. בבסיס הפתוגנזה של המחלה נמצא הלחץ הורידי המוגבר, הקשור בחוסר תפקוד של מסתמי הורידים. זרימת הדם המופרעת מעוררת הפעלה של מסלולים דלקתיים בתאי האנדותל הורידי, שינויים בחומר החוץ תאי, גיוס של תאי דלקת מהדם הורידי, ועוד. לתהליך הדלקתי הכרוני תפקיד מרכזי בביטויים העוריים של המחלה. טיפולים המכוונים לשיפור המצב ההמודינמי ולהפחתת הדלקת, יכולים לשפר את איכות החיים של החולים ולמנוע את ההתפתחות של סיבוכי המחלה.  

מבוא

מחלת ורידים כרונית (Chronic Venous Disease) הינה בעיה נפוצה מאד באוכלוסיה. המחלה יכולה להתבטא בצורה של דליות ורידיות (varicose veins), בצקות, אקזמה ורידית (venous eczema), היפרפיגמנטציה, ליפודרמטוסקלרוזיס (lipodermatosclerosis), אטרופיה וכיבים. תסמיני המחלה יכולים לכלול כאבים, תחושת נפיחות או כבדות, גרד ואי-נוחות; לעיתים החולים לא סובלים מתסמינים כלל. גורמי סיכון לפתח מחלת ורידים כרונית כוללים גיל, מין נשי, נטייה משפחתית, השמנה, הריון, גובה ועמידה ממושכת. ניתן לסווג את החומרה הקלינית של המחלה לפי מדדים שפותחו לשם כך דוגמת ה- CEAP. מחקרים מצאו כי חומרת התסמינים מהם סובלים החולים במחלה נמצאת ביחס ישר למידת החומרה לפי הסיווג הקליני. המחלה פוגעת באיכות החיים גורמת לכאבים, לירידה בתפקוד ובניידות, והיא אף קשורה בנטייה לדיכאון ולבידוד חברתי.

לחץ ורידי מוגבר

באדם בריא השמירה על לחץ ורידי נמוך מתאפשרת על ידי התכווצותם של שרירי הסובך (calf), ועל ידי תפקודם של המסתמים המאפשרים זרימת דם לכיוון הלב בלבד. נראה כי הביטויים והתסמינים של מחלת ורידים כרונית נגרמים עקב עלייה בלחץ דם ורידי, על רקע אי תפקוד של מסתמי הורידים. במקרים נדירים המחלה נגרמת על ידי ליקוי מולד, טראומה או פקקת של הורידים העמוקים (deep vein thrombosis). המחלה פוגעת במערכת הורידים השטחית, העמוקה או בשתיהן.

שינויים במסתמים ובדפנות הורידים

בחולים הסובלים ממחלת ורידים כרונית, ניתן לזהות חוסר תפקוד של מסתמי הורידים. ניתן לבחון מבנים אלו על ידי שימוש באנגיוסקופ (angioscope) איזורי מתיחה, קרעים, והדבקות של עלי המסתם, כמו גם הסננה דלקתית, מאפיינים את המסתמים החולים. בדפנות הורידים המעורבים ניתן למצוא היפרטרופיה של תאים וסיבי קולגן (collagen), ופגיעה בסידור של תאי שריר חלק. קיימת פעילות של אנזימים פרוטאוליטים (proteolytic enzymes) כגון matrix metalloproteinases (MMPs), המפרקים את המבנה החלבוני החוץ תאי. מחקרים מצאו כי זרימה למינרית תקינה גורמת להפעלה של מסלולים תאיים הפועלים לצמצום התהליך הדלקתי ולהפחתת השחרור של רדיקלים חופשיים. לעומת זאת, זרימה מופרעת מערבולתית או הפוכה בכיוון, גורמת להפעלה של תהליכי קרישה ודלקת בתאי האנדותל הורידי.

ביטויים עוריים

יתר לחץ דם ורידי קשור גם בשינויים העוריים המאפיינים את המחלה. נראה כי ככל שהלחצים גבוהים יותר, גובר הסיכון לביטויים עוריים קשים יותר כגון כיבים. כיום סבורים שהנזק העורי מתווך בעיקר על ידי תהליכי דלקת. תנאים של לחץ ורידי גבוה מביאים להצטברות ונדידה של תאי דלקת מהדם הורידי, דרך שכבת האנדותל, ואל רקמות הגפה.

ביופסיות עוריות מצאו ריכוזים מוגברים של לימפוציטים ומקרופאגים (macrophages) בנגעים העוריים המופיעים במחלה. תהליך זה מתווך על ידי שינויים בביטוי של מולקולות הקשורות בהדבקות של תאי דלקת (leukocyte adhesion molecules).

ב- lipodermatosclerosis, התקשות עורית הנגרמת מפיברוזיס של השומן התת-עורי, נצפתה פעילות מוגברת של אנזימים פרוטאוליטיים כגון MMP-2. כך גם בכיבים ורידיים של הרגליים. המתווך הדלקתי VEGF נמצא גם-כן בריכוזים מוגברים בדגימות מדם ורידי ומנגעים עוריים בחולים עם מחלת ורידים כרונית, וסבורים שהוא קשור בשינויים במבנה כלי הדם הקטנים באיזורי העור הפגועים. יתכן כי המתווך הדלקתי TGF-beta קשור בפיברוזיס הנצפה בחלק מהנגעים העוריים.

השלכות טיפוליות

מהמידע שבידינו כיום עולה כי שילוב של דפוסי זרימה מופרעים ותהליכי דלקת כרוניים, עומד בבסיס הפתוגנזה של מחלת ורידים כרונית. טיפול מוקדם המכוון כנגד תהליכים אלו יכול להביא להקלה בתסמינים, צמצום הסיכון לביטויים קשים כגון כיבים, וכך לשיפור משמעותי באיכות החיים של החולים. גרביים לוחצות מביאות לשיפור בזרימת הדם, להפחתת הבצקת והשינויים העוריים, ולשיפור באיכות החיים של הסובלים ממחלת ורידים כרונית. נראה כי ניתוחים שמטרתם שיפור הזרימה הורידית מסייעים בהחלמה של כיבים ובמניעת חזרה שלהם. טיפול כנגד דלקת יכול לעצור את התהליכים העומדים בבסיס המחלה וסיבוכיה, וקיים מגוון של תרופות הפועלות לעיכוב התהליך הדלקתי באופנים שונים. יש צורך במחקר נוסף בכדי לבדוק את יעילותן של תרופות שונות מקבוצה זו בטיפול במחלת ורידים כרונית.      

Mechanisms of Disease – Chronic Venous Disease, John J. Bergan, M.D.,

N Engl J Med 2006;355:488-98.