בשנים האחרונות, חל שינוי משמעותי בשיטות למדידת לחץ דם על מנת לקבוע יתר לחץ דם.  רוב הידע על סיכוני יתר לחץ דם ויתרונות הטיפול מבוסס על השיטה המסורתית של מספר מדידות במסגרת המרפאה.  אולם, מדידות כאלו, להן ערך רב באוכלוסייה, לעיתים קרובות מספקות הערכה גרועה של סיכון בחולה בשל סיבות כדוגמת טכניקה גרועה, אפקט “החלוק הלבן” (עליה חולפת ומשתנה בלחץ דם במסגרת רפואית), ושונות פנימית של לחץ הדם.  שתי שיטות פותחו לשיפור אומדן לחץ דם אמיתי ניטור אמבולטורי וניטור ביתי.  במאמר זה מתואר ניטור אמבולטורי של לחץ דם, ושימושו בהערכת לחץ דם.  כמו כן דנים ביתרונותיו בניבוי תוצאות קליניות, בניטור במצבים אחרים כדוגמת תסמונת “החלוק הלבן” ויתר לחץ דם ממוסך, ובהערכת התגובה לטיפול. 

שיטות ניטור אמבולטורי

ניטור אמבולטורי של לחץ דם תואר לראשונה לפני 40 שנה.  המכשירים האוטומטים הקיימים כיום מקליטים לחץ דם במשך יותר מ- 24 שעות בזמן שהנבדקים ממשיכים בפעילותם היומיומית.  ניתן לשאתם בחגורה או בכיס והם מחוברים לשרוולית המולבשת על הזרוע.  המוניטורים מתוכנתים לבצע מדידה כל 15 עד 30 דקות במהלך היום והלילה.  בסוף תקופת המדידה, המדידות מורדות למחשב.  דיוק המכשירים הוא בדרך כלל בטווח של 5 מ”מ כספית ממדידות בעזרת מד לחץ דם כספית. 

ניטור אמבולטורי של לחץ דם יכול לספק 3 סוגי מידע, בעלי ערך פוטנציאלי בשטח הקליני:  הערכת לחץ דם אמיתי, או ממוצע, מחזוריות יומית של לחץ דם, ושונות לחץ דם.  כיום, קיימות הנחיות רק להערכת לחץ דם אמיתי, או ממוצע.

רמת לחץ דם

מקדם היחס בין מדידות לחץ דם אמבולטוריות ומדידות במרפאה הוא בד”כ 0.5 עד 0.7, אבל היחס הוא כזה שכאשר לחץ הדם הנמדד במרפאה נמוך, המדידות האמבולטוריות גבוהות יותר, וכאשר לחץ הדם הנמדד במרפאה גבוה, הלחץ הנמדד באופן אמבולטורי נמוך יותר.  הרמה היומית של לחץ דם אמבולטורי הנחשב כגבול העליון של הנורמה הוא בד”כ 135/85 מ”מ כספית.  סף זה מתאים ללחץ דם של 140/90 מ”מ כספית במרפאה, והוא הסף מעליו הסיכון הקרדיווסקולרי עולה במידה ניכרת.

מחזוריות יומית של לחץ דם

הערכת לחץ דם במשך 24 שעות מושגת רק באמצעות ניטור אמבולטורי.  לאנשים עם לחץ דם תקין יש שינוי יומי ניכר.  לחץ הדם יורד לרמה הנמוכה ביותר בשעות השינה הראשונות, ויש עלייה ניכרת בשעות הבוקר, עם הקימה.  השינוי הממוצע בין ערות ושינה הוא 10-20%.  לחולים עם יתר לחץ דם יש בד”כ דפוס דומה.  בחלק מן האנשים הירידה בלחץ הדם הלילי נמוכה מ- 10%.  במקרים קיצוניים, לדוגמא בחולים עם אי ספיקה אוטונומית, לחץ הדם עולה בלילה.  תבנית היעדר הירידה הלילית שכיחה בשחורים, והסיבות לה מרובות, למשל פעילות מוגברת במשך היום, איכות שינה נמוכה, מערכת סימפטתית פעילה, שימוש בסטרואידים, ומחלה כלייתית.  תבנית זו הוצעה כאחת הסיבות לסיכון המוגבר בשחורים למחלה קרדיווסקולרית.

שונות לחץ דם

ישנן דרכים רבות למדוד שונות, החל משינויים בין פעימות לשינויים במהלך שבועות או חודשים.  כיוון שהמדידות מבוצעות בהפרשי זמן, ניטור אמבולטורי יכול לספק רק הערכה של השינויים האמיתיים בלחץ הדם, מלבד ההבדלים בשינה לעומת בעירנות.  המשמעות הקלינית של שונות לחץ דם אינה ברורה.

ניבוי תוצאות קליניות

מחקרים שהשוו מדידות לחץ דם אמבולטוריות עם מדידות במרפאה הראו כי לחץ דם אמבולטורי מנבא אירועים קרדיווסקולרים טוב יותר מלחץ דם הנמדד במרפאה.

רוב המחקרים השתמשו בממוצע של ל”הד האמבולטורי כמשתנה מנבא, אולם היו מחקרים שהראו שהניבוי הטוב ביותר של סיכון מגיע ממדידות לחץ דם ליליות.

שיטת ניתוח קרובה היא בחינת דפוס הירידה הלילית.  קיימת עדות כי אנשים עם היעדר ירידה לילית בלחץ דם נמצאים בסיכון גבוה יותר; בנוסף, ייתכן ואנשים עם עליית לחץ דם גבוהה יותר בבוקר נמצאים גם הם בסיכון מוגבר. 

מחקר שהשתמש בניטור לחץ דם תוך עורקי מתמשך הראה כי השונות בלחץ דם הייתה מנבא בלתי תלוי של השפעות לחץ דם שנים לאחר מכן.  אולם מחקר פרוספקטיבי נוסף שהשתמש בניטור לא חודרני, הראה כי שונות מוגברת בלחץ דם במשך היום לא ניבאה אירועים קרדיווסקולרים לאחר שליטה על גורמים הקשורים בשונות, לדוגמא גיל, רמת לחץ דם וסוכרת.

ניטור אמבולטורי במצבים קליניים אחרים

בנוסף לניבוי סיכון קרדיווסקולרי, ניטור אמבולטורי של לחץ דם בעל ערך במצבים נוספים.

תסמונת “החלוק הלבן” (White coat hypertension), יתר לחץ דם המופיע רק בנוכחות רופא, מוגדר כלחץ דם מעל 140/90 הנמדד במרפאה ב- 3 ביקורים, עם 2 מדידות נמוכות מערך זה מחוץ למרפאה, במקביל להיעדר נזק לאיברי מטרה.  האבחנה חשובה כיוון שחולים אלו נמצאים בסיכון נמוך יחסית, ולא ירוויחו מטיפול להורדת לחץ דם.  מספר מחקרים הראו כי טיפול תרופתי מוריד את לחץ הדם הנמדד במרפאה אולם הוא בעל השפעה זניחה על לחץ דם אמבולטורי, שהוא נורמלי בהגדרתו.  המחקר היחיד שחקר את השפעות טיפול במקרים כאלו לא הראה תועלת.  יתר לחץ דם קבוע יכול להתפתח בחלק מהחולים, ולכן נחוץ מעקב ארוך טווח עם מדידות אמבולטוריות או ביתיות חוזרות.

יתר לחץ דם לא יציב (labile hypertension) הוא שם לא הולם כי כל יתר לחץ דם אינו יציב,  אולם ניטור אמבולטורי של לחץ דם יכול לעזור בחלק מהחולים עם סיפור של יתר לחץ דם התקפי.  בחלק מהחולים קיים חשד לפאוכרומציטומה, אולם יתר לחץ הדם הקשור במצב זה אינו תמיד בלתי יציב. 

גורם שכיח יותר של יתר לחץ דם בלתי יציב הוא התקפי חרדה, בהם יש עליה של לחץ דם ודופק.  כיום, אין נורמות לקביעת שונות לחץ דם במהלך 24 שעות.

יתר לחץ דם עמיד לטיפול. 

ניתן לחשוד בהשפעה מוגזמת של נוכחות רופא בחולים בהם לחץ דם במדידות מרפאתיות נותר גבוה למרות טיפול ב- 3 תרופות ויותר.  2 מחקרים פרוספקטיבים הראו כי לתת קבוצה של חולים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול ע”פ מדידות במרפאה היה לחץ דם נורמלי במדידות אמבולטוריות ופרוגנוזה שפירה.  אולם חולים אלו עם יתר לחץ דם עמיד לכאורה ניתן היה לזהות בעזרת ניטור ביתי.

בשנים האחרונות גבר העניין ביתר לחץ דם ממוסך, המוגדר כלחץ דם נורמלי במרפאה וגבוה בניטור אמבולטורי.  מצב זה הוא ההיפוך של תסמונת “החלוק הלבן”.  לחץ הדם הנמדד במרפאה אצל אנשים אלו אינו מעריך כיאות את הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם.  מחקר באנשים עם יתר לחץ דם מטופל הראה כי לכשליש מהמבקרים במרפאת יתר לחץ דם היה יתר לחץ דם ממוסך ובמהלך זמן מעקב של 5 שנים, הסיכון היחסי שלהם לאירועים קרדיווסקולרים היה פי 2-3 לעומת חולים עם לחץ דם מאוזן לפי מדידות מרפאה וכן ניטור אמבולטורי.  מחקרים אחרים הראו כי יתר לחץ דם ממוסך בחולים עם יתר לחץ דם לא מטופל ולעיתים קרובות באלו עם יתר לחץ דם לא מאובחן קשור בשיעור מוגבר של נזק לאיברי מטרה ופרוגנוזה גרועה.  שכיחות יתר לחץ דם ממוסך באוכלוסיה היא כ- 10%.  כמו תסמונת “החלוק הלבן”, ניתן לחשוד ביתר לחץ דם ממוסך על בסיס מדידות לחץ דם גבוהות בבית.

תת לחץ דם תנוחתי (Postural hypotension) שכיח במבוגרים המסתחררים כאשר הם עומדים זמן ממושך ושייתכן שיש להם גם סינקופה.  לחץ דם של חולים עם תת לחץ דם פוסטורלי בד”כ משתנה ותלוי בתנוחת הגוף שלהם.  כאשר חולים כאלו שוכבים פרקדן, לחץ הדם שלהם יכול להיות גבוה למדי, בעיקר במהלך הלילה.  טיפול בעזרת תרופות וזופרסוריות וגרביים אלסטיות הנו פשרה בין ירידה גדולה מדי של לחץ הדם לבין לחץ דם מוגבר.  ניטור אמבולטורי של לחץ הדם חיוני להערכת בקרה אופטימלית של לחץ הדם בחולים אלו.

שימוש נוסף למדידות אמבולטוריות של לחץ הדם הוא הערכת התגובה לטיפול להורדת לחץ הדם, במסגרת מרפאתית ובניסויים קליניים.  ניטור לחץ דם אמבולטורי אינו משמש באופן שגרתי במסגרת המרפאה להערכת התגובה לטיפול להורדת לחץ דם, בעיקר בשל העלות הגבוהה וחוסר הנוחות של ביצוע מדידות רבות, למרות ששינויים בלחץ דם אמבולטורי נמצאים בקורלציה קרובה יותר לעומת שינויים בלחץ דם במרפאה עם נסיגה של נזק לאיברי מטרה במהלך טיפול להורדת לחץ דם.  לעומת זאת, ניטור לחץ דם אמבולטורי משמש לעיתים קרובות בניסויים קליניים של תרופות להורדת לחץ דם.  ההפחתה בלחץ דם כמעט תמיד קטנה יותר עם לחץ דם אמבולטורי לעומת מדידות מרפאתיות.  היתרונות הפוטנציאלים של ניטור לחץ דם אמבולטורי להערכת השפעות טיפוליות במחקרים קליניים כוללים את היכולת להעריך את משך הפעולה של תרופה ולנתח את השפעותיה על לחץ דם לילי, הצורך לגייס פחות חולים, וקורלציה טובה יותר של התוצאות עם תוצאות קליניות.  בניגוד להשפעותיהם על לחץ דם מרפאתי, לפלסבו ישנה השפעה זניחה על לחץ דם אמבולטורי. 

השלכות מעשיות וכיסוי רפואי

ניטור לחץ דם אמבולטורי אינו נפוץ במסגרת המרפאה, בעיקר כיוון שההוצאות בדרך כלל אינן מכוסות ע”י הביטוח הרפואי.

בארה”ב ההתוויה היא רק במקרים של חשד לתסמונת החלוק הלבן המוגדרת כלחץ דם גבוה במרפאה, היעדר נזק לאיברי מטרה ועדות ללחץ דם נורמלי מחוץ למרפאה.  תסמונת החלוק הלבן אינה מצריכה טיפול להורדת לחץ דם, אולם חולים המקבלים אבחנה זו עוברים ניטור לחץ דם אמבולטורי מדי שנה.  הוערך כי אם כל החולים עם אבחנה חדשה של יתר לחץ דם יעברו ניטור לחץ דם אמבולטורי, פחות טיפולים תרופתיים יינתנו, וכתוצאה ההוצאה בטיפול ביתר לחץ דם בכלל תפחת.

מסקנות וכיוונים לעתיד

ניטור לחץ דם אמבולטורי משמש כיום רק בחלק קטן מהחולים עם יתר לחץ דם, אולם השימוש בו עולה בהדרגה.  המוניטורים אמינים, נוחים ומדויקים.  עבור רוב החולים ניטור לחץ דם אמבולטורי נוח.  הוא מבוצע בדרך כלל ביום עבודה, כאשר לחץ הדם גבוה יותר בדרך כלל לעומת ימים בהם החולה נשאר בבית.  ניטור אמבולטורי יכול להיחשב כתקן (gold standard) לניבוי הסיכון המיוחס ללחץ דם, כיוון שמחקרים פרוגנוסטים הראו שהוא מנבא תוצאות קליניות טוב יותר ממדידות לחץ דם קונבנציונליות.  לכן יש סיבה להשתמש בטכניקה זו בכל החולים עם אבחנה חדשה של יתר לחץ דם על פי מדידות במרפאה.  תפקיד ניטור אמבולטורי של לחץ הדם לאבחנת יתר לחץ דם ממוסך אינו ברור.

למרות שניטור אמבולטורי יחסית יקר בהשוואה לשיטות אחרות של מדידת לחץ דם, אבחנת תסמונת החלוק הלבן בעזרת ניטור אמבולטורי יכולה להפחית הוצאות בריאות.  ניטור לחץ דם אמבולטורי הוא בעל ערך רב גם בהערכת טיפול להורדת לחץ דם ועליו להיכלל במחקרים המשווים השפעות תרופות שונות.

לחץ דם לילי יכול להיות מוערך רק בעזרת ניטור אמבולטורי, ויש עדות לכך שהיעדר ירידת לחץ דם בלילה קשורה בפרוגנוזה גרועה.  לא ברורה גם המידה בה ניטור אמבולטורי של לחץ הדם תופסת את מקום הניטור הביתי, שלא נכלל ברוב המחקרים שהעידו על יתרון ניטור אמבולטורי לעומת מדידות מרפאתיות של לחץ הדם.

למאמר

Ambulatory Blood-Pressure Monitoring, Pickering TG, Shimbo D, Haas D., N Engl J Med 2006; 354: 2368-74,