נתחיל בתקציר הסקירה:

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) הינה תסמונת קלינית נדירה המופיעה באופן אידיופטי או כתסמונת הפוגעת בנשים בהריון,בחולים עם מחלות אוטו-אימוניות, במושתלי מוח-עצם ובמצבים נוספים. סימני המחלה מבטאים פגיעה באיברי מטרה עקב היווצרות קרישים בכלי דם קטנים. אלו כוללים תלונות כלליות כגון כאבי בטן והקאות ולעיתים גם סימנים נוירולוגיים וחום. אבחנת המחלה מתבססת על תמונה מעבדתית אופיינית הכוללת אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית ותרומבוציטופניה, המלוות לעיתים בסימני פגיעה בתפקוד הכלייתי. המחלה כרוכה בשיעור תמותה גבוה ויש לבצע אבחנה מהירה ולהתחיל טיפול באופן מיידי. הטיפול הינו החלפת פלסמה (plasma exchange), ולעיתים ניתן גם טיפול המדכא את התגובה החיסונית דוגמת סטרואידים.

מבוא

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) הינה תסמונת הכוללת פנטדה של מאפיינים קליניים: אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית (microangiopathic hemolytic anemia), טרומבוציטופניה (thrombocytopenia), הפרעות כליתיות ונוירולוגיות, וחום. כאשר מאבחנים את המחלה ניתן לטפל בה ביעילות בעזרת החלפת פלסמה (plasma exchange), אולם ללא טיפול המחלה כרוכה בשיעור תמותה גבוה מאד. בעבר טיפול זה ניתן רק לאחר הופעת התמונה הקלינית המלאה, אולם כיום מקובל לאבחן את המצב ולטפל בו כבר כאשר מופיעות אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית ותרומבוציטופניה ללא גורם ברור. TTP הינה מחלה נדירה המופיעה בעיקר במבוגרים. כאשר אנמיה מיקרואנגיופטית וטרומבוציטופניה מופיעות בילדים, בדרך כלל לאחר מחלת שלשול, ואז מדובר בתסמונת Hemolytic-uremic syndrome(HUS), בה מקובל לטפל באופן שונה.

אבחנה

התסמינים השכיחים בתחילת המחלה כוללים כאבי בטן, בחילות והקאות, וחולשה. בכמחצית מהחולים מופיעים תסמינים נוירולוגיים כגון בלבול, פרכוסים וחסרים פוקלים משתנים. חום אינו שכיח. התסמינים יכולים להופיע בצורה חדה, או בהדרגה לאורך מספר שבועות. התסמינים שתוארו אינם יחודיים, ולכן האבחנה מתבססת בעיקר על מאפיינים מעבדתיים רמזים לאנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית הכוללים שברי תאי דם אדומים (schistocytes) ורטיקולוציטים (reticulocytes) במשטח דם; עלייה ברמת לקטט דהידרוגנאז (LDH) ובילירובין בלתי-ישיר; ותוצאה שלילית במבחן קומבס ישיר (direct Coombs test). לעיתים ישנה עלייה ברמת הקריאטינין (creatinine) בדם.

חשוב לשלול מצבים נוספים שיכולים להתבטא בצורה דומה כגון: ספסיס, מחלה גידולית מפושטת, ויתר לחץ דם קיצוני (malignant hypertension). בנשים בהריון רעלת הריון ותסמונת HELLP עלולות לגרות לתמונה קלינית דומה. TTP שכיחה יותר בנשים, בשחורים, ובסובלים מעודף משקל. המחלה יכולה להופיע כתסמונת אידיופטית, כתסמונת הפוגעת בנשים בהריון, בחולים עם מחלות אוטואימוניות, לאחר פרודרום של שלשול דמי, בעקבות טיפול תרופתי, ובמושתלי מוח עצם. מחקרים מצאו כי בחולים ישנו חסר בפרוטאזה (protease) המכונה ADAMTS 13 שתפקידה לחתוך מולטימרים של von Willebrand factor, אולם קיימת מחלוקת בדבר היעילות שבמדידת רמת החלבון כחלק מתהליך האבחנה.

טיפול

החלפת פלסמה (plasma exchange) הינה הטיפול היחיד שהוכח כיעיל בחולי TTP, וההישרדות תחת טיפול זה מתקרבת ל- 80%. מתן של plasma infusion נמצא כיעיל פחות, אולם יכול לשמש כטיפול זמני כאשר ישנו עיכוב טכני בביצוע החלפת פלסמה. סבורים שהחלפת פלסמה מביאה לסילוק נוגדים כנגד הפרוטאזה ADAMTS 13 ולחידוש הפעילות שלה, אך יש לציין כי הטיפול נמצא יעיל גם בחולים בהם לא נמדד חסר חמור בפרוטאזה זו. יש לבצע החלפת פלסמה בכל יום, עד שרמת הטסיות חוזרת לנורמה.

רמת LDH משמשת גם-כן כמדד להערכת התגובה לטיפול. הסיכונים של החלפת פלסמה כוללים: דמם, זיהומים, פקקת ורידית, ונפילת לחץ דם.

בחולים עם idiopathic TTP והתלקחויות חוזרות לאחר הפסקת הטיפול ניתן לטפל בסטרואידים במקביל להחלפת פלסמה. מחקרים קטנים מצאו יתרון לגישה זו, אך אחרים מצאו תוצאות הפוכות. יתכן שהתוספת של תרופה המדכאת את מערכת החיסון יעילה כיוון שלמחלה ישנו ככל-הנראה בסיס אוטו-אימוני. במקרים בהם ישנו קושי רב להגיע להפוגה נעשה ניסיון טיפול בתרופות אחרות המדכאות את המערכת החיסונית כגון rituximab, cyclophosphamide, vincristine ו- cyclosporine.

הסיכון לחזרת המחלה

ככלל, הסיכון לחזרה של המחלה הינו קטן, אך זה גדול יותר בחולים עם חסר ניכר בחלבון ADAMTS 13. הסיכון לחזרה פוחת עם הזמן, אך נרשמו מקרים נדירים בהם המחלה חזרה לאחר שנים. מחקרים קטנים מצאו כי ניתן לצמצם סיכון זה על ידי ביצוע כריתת טחול (splenectomy), או על ידי טיפול ב- rituximab. בחולים שהחלימו מאירוע של TTP מומלץ לבצע מעקב רפואי, כולל ביצוע ספירת דם כאשר מופיעים תסמינים המחשידים לחזרה דוגמת כאבי בטן, הקאות או שלשולים. יש לעקוב בתשומת לב אחר נשים שהחלימו מהמחלה ומתכננות הריון; עם זאת נראה שהסיכון לחזרה של TTP בזמן הריון, בין אם מדובר היה באירוע אידיופטי ובין אם בתסמונת בזמן הריון, הינו קטן.

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, James N. George, M.D., N Engl J Med 2006;354:1927-35.