מתוצאות מחקר שהשווה בין טיפול דרך הפה בנוגדי-קרישה ובין שילוב של שני נוגדי-טסיות, אספירין וקלופידוגרל, עולה כי Warfarin הינו עדיין הטיפול הטוב ביותר למניעת אירועים וסקולריים כמו שבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם Atrial Fibrillation (AF).

עם זאת, נראה כי היתרונות בעקבות חלוקה אקראית לטיפול אורלי בנוגדי-קרישה הופיעו בעיקר באלו שכבר קיבלו טיפול אורלי בנוגדי-קרישה בתחילת המחקר.

קומדין עובד מצויין בחולים שיכולים לקחת את הטיפול ולשמור על רמה תרפואיטית, ואלו האנשים שנכנסו למחקר. אלו שמתקשים לקחת את הטיפול נוטים לפרוש ממחקרים מסוג זה והנתונים אינם קיימים עבורם ולכן קשה להתייחס אליהם.

הממצאים ממחקר ACTIVE-W מפורסמים בגליון 10 ביוני של Lancet והוצגו בכנס השנתי של American Heart Association בשנת 2005.

ACTIVE Trials

למרות שקומדין הוכח כיעיל מאוד במניעת שבץ בחולי AF, קשה לחולים לשמור על רמה תרפואיטית של התרופה, מאחר שהיא מופשעת ממגוון פקטורים כמו תרופות אחרות או תזונה. מעריכים כי המטופל הממוצע בנוגדי-קרישה הניתנים דרך הפה אינו שומר על רמה בטווח תרפואיטי במשך יותר מחצי מהזמן, כך שקיים צורך בטיפול נוגד-קרישה קל יותר לשימוש ושילוב 2 תרופות נגד-טסיות עשוי להיות מתאים.

במחקר ACTIVE-W השתתפו חולים עם AF וגורם סיכון אחד או יותר לשבץ, שהסכימו לקבל טיפול אורלי בנוגדי-קרישה. סה”כ השתפו במחקר 6706 שחולקו באקראי לטיפול בנוגדי-קרישה, לרוב בקומדין, במטרה להשיג INR ברמה של 2-3 או לשילוב של 75 מ”ג ביום של קלופידוגרל עם 75-100 מ”ג ליום אספירין.

המדד העיקרי היה הופעה ראשונה של שבץ, תסחיף סיסטמי שאינו ל-CNS, MI, או מוות וסקולרי.

המחקר הופסק באוגוסט 2005 כאשר הצטברו עדויות רבות לעדיפות טיפול אורלי בנוגדי-קרישה על טיפול בנוגדי-טסיות. נרשמה עליה משמעותית במספר האירועים שזוהו תחת טיפול בנוגדי-טסיות בהשוואה לטיפול בנוגדי-קרישה, בעיקר שכיחות גבוהה יותר של שבץ ותסחיף סיסטמי מחוץ ל-CNS בקרב מטופלי קלופידוגרל/אספירין.

ACTIVE W: Primary End Point by Treatment Group

שכיחות דימומים מג’וריים היתה דומה בין הקבוצות, אך דימומים מינוריים היו שכיחים יותר במטופלי קלופידוגרל/אספירין. דימום תוך-מוחי היה שכיח יותר בקבוצה זו, עם 21 דימומים לעומת 11 (P=0.08).

עובדה שמגבילה את בהירות התוצאות היא העובדה שמניתוח התוצאות עולה כי היתרונות של טיפול בנוגדי-קרישה בהשוואה לשילוב קלופידוגרל/אספירין היו בולטים בעיקר ב-77% מהמטופלים שכבר קיבלו קומדין בתחילת המחקר.

מבין אלו שלא טופלו בקומדין בתחילת המחקר, הסיכון לאירוע היה גבוה רק במעט בקרב מטופלי קלופידוגרל/אספירין. עם זאת, בקרב אלו שכבר טופלו בקומדין בתחילת המחקר, הסיכון היה גבוה בהרבה תחת טיפול בקלופידוגרל/אספירין, בהשוואה לאלו שהמשיכו טיפול בנוגדי-קרישה.

באופן דומה, באלו שלא טופלו בנוגדי-קרישה בתחילת המחקר נמצא סיכון נמוך יותר לדימום מג’ורי תחת קלופידוגרל/אספירין בהשוואה לנוגדי-קרישה, אך אם החליפו את הטיפול מנוגדי-קרישה לשילוב קלופידוגרל/אספירין, הסיכון לדימום מג’ורי היה גדול יותר בהשוואה לאלו שנותרו תחת טיפול בנוגדי-קרישה.

Relative Risk for Outcomes in Patients Who Were and Were Not on Oral Anticoagulation at Study Entry

לכן, החוקרים חשים כי התוצאות מתאימות בעיקר לחולים שהוכיחו מלכתחילה שהם יכולים לעמוד היטב בטיפול בנוגדי-קרישה, והן אינן נותנות מענה למצב בחולים שאינם מקבלים כל טיפול.

מחקרי ACTIVE נוספים כוללים ACTIVE-A, שכלל את החולים שלא הסכימו או לא יכלו לקבל טיפול בנוגדי-קרישה, הם חולקו באקראי לטיפול בקלופידוגרל או פלסבו בנוסף לאספירין. מחקר שלישי ACTIVE-I שבחן את השפעות הוספת Irbesartan, ממשפחת ARB, בחולים מתאימים ממחקר ACTIVE-W ו-ACTIVE-A. שני המחקרים האחרונים עדיין נמשכים.

במאמר מערכת נכתב כי המחקר הוכיח את עליונות קומדין הטוב והישן, ואישר את העובדה שאין כל אינדיקציה לשינוי הטיפול הסטנדרטי הנוכחי בחולים בסיכון גבוה עם AF.

חוסר היעילות של שילוב קלופידוגרל ואספירין, וכן הסיכון הנלווה לדימום, מאכזבים. אך מחקר ACTIVE-W מוסיף לרשימת המחקרים שבחנו את הטיפול בנוגדי-טסיות לטווח ארוך, כאשר דימום עלול להוות בעיה. בעוד שיתרונות אספירין עם קלופידוגרל עולות על הסיכון לדימומים במחקרים הנמשכים שנה או פחות, במחקרים ארוכים יותר באשר לשילוב אספירין וקלופידוגרל, יתרון זה נעלם.

Lancet. 2006;367:1903-1912, 1877-1878.

לידיעה במדסקייפ