מתוך ה-NEJM, גליון 354 מאת SUAREZ

דימום תת-עכבישי (subarachnoidal) לא טראומטי הנו מצב חירום נוירולוגי המתאפיין בדימום לחללים סביב מערכת העצבים המרכזית.  ב- 80% מהמקרים הגורם הוא דימום ממפרצת תוך גולגולתית, עם שיעור גבוה של תמותה וסיבוכים.  דימום תת-עכבישי לא אנוריזמלי אחראי ל- 20% מהמקרים והנו בעל פרוגנוזה טובה ושיעור נמוך של סיבוכים נוירולוגים. 

סקירה זו מתמקדת בדימום תת-עכבישי אנאוריזמלי.

לכמעט 50% מאלו ששורדים דימום תת-עכבישי ישנה פגיעה קוגנטיבית ארוכת טווח, עם השפעה על תפקוד ואיכות חיים.ההפרעה קשורה גם במעמסה ניכרת על משאבי המערכת הרפואית, בעיקר בהקשר של אשפוז.לדימום תת-עכבישי יש מאפיינים דמוגרפיים, גורמי סיכון וטיפולים ברורים.הוא מהווה 2-5% מהשבצים החדשים.שכיחות ההפרעה נשארה יציבה ב- 30 השנים האחרונות, כ- 10 מקרים ל- 100,000 שנות חיים ברחבי העולם.השכיחות עולה עם הגיל, עם גיל ממוצע של 55 שנים.הסיכון לנשים גדול פי 1.6 מגברים ולשחורים פי 2 מלבנים.  שיעור התמותה הממוצע הוא 50%, כאשר כשליש מהשורדים זקוקים לטיפול עד סוף חייהם.  רוב מקרי המוות מתרחשים תוך שבועיים לאחר האירוע, 10% לפני טיפול רפואי ו- 25% תוך 24 שעות מהאירוע. דימום תת-עכבישי אחראי ל- 5% ממקרי מוות משבץ, אך ל- 27% משנות חיים שאובדות לפני גיל 65.

הגורמים העיקריים הקשורים בתוצאות גרועות הם רמת ההכרה של החולה בעת האשפוז, גיל, וכמות הדימום הנצפה ב- CT ראש ראשוני.מספר שיטות דירוג משמשות להערכת מאפיינים קליניים ורדיולוגים ראשוניים של דימום תת-עכבישי.שתי הסקלות הנפוצות ביותר הן זו של האנט והס (Hunt and Hess) ושל הפדרציה העולמית של מנתחים נוירולוגים.האחרון מועדף כיוון שהוא מבוסס על Glasgow Coma Scale שיטה אמינה להערכת רמת הכרה ונוכחות סימנים נוירולוגים ממוקדים.ככל שהניקוד גבוה יותר, הפרוגנוזה גרועה יותר.כמות הדם הנראית ב- CT ראש ראשוני ניתנת להערכה בקלות.

קריש תת-עכבישי עבה ודימום חדרי דו-צדדי הנם מנבאים של תוצאות גרועות ויכולים להיות מדורגים על CT ראש.

גורמי הסיכון העיקריים הניתנים לשינוי כוללים עישון, יתר לחץ דם, שימוש בקוקאין וצריכת אלכוהול.סיפור משפחתי של דימום תת-עכבישי בקרובים מדרגה ראשונה גם הוא מהווה גורם סיכון גבוה. מחלות רקמת חיבור תורשתיות הקשורות בנוכחות אנאוריזמה תוך גולגולתית ודימום תת-עכבישי כוללות מחלת כליה פוליציסטית, סינדרום Ehlers-Danlos סוג 4, ו- fibromuscular dysplasia. 

הסיכון לקרע תלוי בגודל ומיקום המפרצת. על פי מחקר בינלאומי של אנאוריזמות תוך גולגולתיות, בחולים ללא סיפור של דימום תת-עכבישי, השיעור המצטבר החמש שנתי של קרע של אנאוריזמות הממוקמות בעורק הקרוטידי הפנימי, anterior communicating artery, anterior cerebral artery, או middle cerebral artery הוא 0% לאנאוריזמות מתחת ל- 7 מ”מ, 2.5% לאנאוריזמות בגודל 7-12 מ”מ, 15% לאנאוריזמות בגודל 13-24 מ”מ, ו- 40% לאנאוריזמות מעל 25 מ”מ.באנאוריזמות בעורקים posterior circulating ו- posterior communicating השיעורים הם 2.5%, 15%, 18% ו- 50% בהתאמה.

אבחנה:           

יש לחשוד בדימום תת-עכבישי בחולים עם פרזנטציה אופיינית, הכוללת הופעה פתאומית של כאב ראש חזק (“הכי גרוע בחיים”), עם בחילות, הקאות, כאב צוואר, פוטופוביה ואיבוד הכרה.  בבדיקה גופנית ייתכנו דימומים רטינלים, מנינגיסמוס, הכרה ירודה וסימנים נוירולוגים ממוקמים.  הממצא האחרון בד”כ כולל שיתוק עצב שלישי (במקרה שלposterior communicating aneurysm), שיתוק עצב שישי (בשל לחץ תוך גולגולתי מוגבר), חולשה בשתי הרגליים או abulia (anterior communicating aneurysm) ושילוב של המיפרזיס ואפזיה או נגלקט בראיה מרחבית visuospatial neglect (middle cerebral artery aneurysm).יש להבדיל דימומים רטינלים מדימומים פרה-רטינלים (preretinal) של סינדרום Terson, המורה על עלייה חדה יותר בלחץ תוך גולגולתי ותמותה גבוהה יותר.

בהיעדר סימנים וסימפטומים קלאסיים, ניתן לשגות באבחנת דימום תת-עכבישי.  שכיחות אבחנות מוטעות מגיע עד ל- 50% בחולים המגיעים לראשונה לרופא.האבחנות המוטעות העיקריות הן מיגרנה וכאב ראש מסוג tension.כשלון בהשגת בדיקת הדימות המתאימה אחראית ל- 73% ממקרי האבחנה המוטעית וכשלון לבצע או לפענח נכונה את תוצאות הניקור המותני אחראית ל- 23%.חולים עם אבחנה מוטעית הם בדרך כלל בדרגת חומרה פחותה יותר והנם בעלי בדיקה נוירולוגית תקינה.אולם במקרים כאלו סיבוכים נוירולוגים מאוחרים מתרחשים בעד כ- 50% מהחולים ובחולים אלו יש סיכון גבוה יותר של תמותה ונכות.כאב ראש יכול להיות הסימפטום היחיד בעד 40% מהחולים ויכול לפוג לחלוטין תוך דקות או שעות; אלו קרויים sentinel headaches או warning leaks.נדרשת הערכה דחופה של sentinel headaches כיוון שלחולים יכול להיות דימום תת-עכבישי רציני תוך 3 שבועות. במקרים רבים, אין מאפיינים קליניים אמינים המבדילים sentinel headache מכאב ראש מסיבה אחרת.  לחלק מהחולים אין כאב ראש חמור, או שסימפטומים אחרים, כדוגמת התכווצויות או מצב בלבולי, בולטים יותר.  כל כאב ראש ראשון או חמור צריך לרמז על אפשרות של דימום תת-עכבישי ולהביא לסריקת CT ראש.

בדיקות אבחנתיות:

סריקה ממוחשב (CT) של הראש הנה הבדיקה הראשונה בחולה עם חשד לדימום תת-עכבישי.ההופעה האופיינית של דימום היא היפרדנסית.כיוון שניתן להחמיץ כמויות קטנות של דם, הסריקות צריכות להיעשות בחתכים דקים דרך בסיס המוח.בדיקת CT ראש באיכות טובה תראה דימום תת-עכבישי ב- 100% מהמקרים בתוך 12 שעות לאחר תחילת הסימפטומים וביותר מ- 93% מהמקרים בתוך 24 שעות. CT ראש הוא גם המבחן האמין ביותר לניבוי כיווץ כלי דם.בגלל סילוק מהיר של דם, CT דחוי יכול להיות תקין והרגישות צונחת ל- 50% לאחר שבוע.

ניקור מותני צריך להתבצע בכל חולה עם חשד לדימום תת-עכבישי ו- CT ראש שלילי או שאינו חד משמעי.יש לאסוף נוזל צרברוספינלי ב- 4 מבחנות, תוך קביעת מספר הכדוריות האדומות במבחנות 1 ו- 4.

ממצאים התומכים בדימום כוללים לחץ פתיחה מוגבר, ספירה גבוהה של כדוריות דם אדומות שאינה מופחתת ממבחנה 1 למבחנה 4 וקסנתוכרומיה (בשל פירוק כדוריות אדומות בספקטרופוטומטריה), המתפתחת בתוך יותר מ- 12 שעות. בחולים עם ניקור מותני אבחנתי או שאינו חד משמעי, הצעד הבא הוא בדיקת הדמיה, כגון CT אנגיוגרפיה של הראש או אנגיוגרפיה סרברלית.  אנגיוגרפיה סרברלית digital-subtraction הייתה קנה המידה לגילוי אנאוריזמה, אבל CT אנגיוגרפיה צברה פופולריות ומשמשת לעיתים קרובות הודות להיותה בלתי פולשנית ובעלת רגישות וספציפיות דומות לאלו של אנגיוגרפיה.

בכל המקרים, יש לבצע הערכה זהירה של כלי הדם המוחיים, כיוון של- 15% מהחולים יש מספר אנאוריזמות. חולים עם בדיקות הדמיה שליליות צריכים לחזור על הבדיקה 7-14 ימים לאחר האירוע.  אם הבדיקה החוזרת אינה מראה אנאוריזמה, יש לבצע MRI על מנת לגלות מלפורמציות ווסקולריות במוח, בגזע המוח, או בעמוד השדרה.  בדיקות הדמיה אחרות כוללות MRI לקביעת גודל האנאוריזמה (בעיקר במקרים של טרומבוזיס חלקי של האנאוריזמה) ואנגיוגרפיה תלת מימדית digital subtraction (שעוזרת לקביעת צורת האנאוריזמה).  החידושים האחרונים ב- CT אנגיוגרפיה תלת מימדית יכולים להפחית את הצורך באנגיוגרפיה פולשנית ואת סיכוניה.

טיפול

כל החולים עם דימום תת-עכבישי צריכים להיות מוערכים ומטופלים באופן דחוף, תוך שמירה על נתיב אוויר ותפקוד קרדיווסקולרי.  לאחר הייצוב הראשוני, יש להעביר את החולים למרכזים עם מומחיות נוירווסקולרית, עדיף עם יחידת טיפול נמרץ נוירולוגית.במסגרת הטיפול הנמרץ, מטרות הטיפול העיקריות הן מניעת דימום חוזר, מניעת וטיפול בכיווץ כלי הדם וטיפול בסיבוכים רפואיים ונוירולוגים.

טיפול כללי

יש לשמור על לחץ דם בגבולות הנורמה ואם יש צורך, ניתן להשתמש בטיפול תוך ורידי בחומרים כמו labetalol ו- nicardipine.ברגע שהאנאוריזמה מאובטחת לחץ הדם יכול להיות בתחום הגבוה, אולם אין הסכמה על הטווח.

יש צורך בטיפול נגד כאבים, ויש התוויה לחומרים הפיכים כמו נרקוטיקה.  2 פקטורים חשובים הקשורים בתוצאות גרועות הם היפרגליקמיה והיפרתרמיה ויש לתקן את שניהם.יש להתחיל מוקדם במניעת DVT עם Sequential compressive devices והפרין תת עורי לאחר שהאנאוריזמה תוקנה.  נוגדי תעלות סידן מפחיתים את הסיבוכים האיסכמים וכיום מומלץ טיפול ב- nimodipine פומי.מתן ממושך של חומרים אנטיפיברינוליטים מפחית דימום חוזר אולם קשור בסיכון מוגבר של איסכמיה מוחית ואירועים טרומבוטים סיסטמים. טיפול מוקדם באנאוריזמות הפך להיות המגמה העיקרית במניעת דימום חוזר, אולם ניתן להשתמש בטיפול אנטיפיברינוליטי לטווח קצר לפני הטיפול באנאוריזמה.

אפשרויות טיפול באנאוריזמות

כיום, 2 אפשרויות טיפול עיקריות לאבטחת אנאוריזמות הן microvascular neurosurgical clipping ו- endovascular coiling. היסטורית, clipping הייתה שיטת הטיפול המועדפת.  למרות שתזמון הניתוח היה נתון לוויכוח, רוב המנתחים הנוירווסקולרים ממליצים על ניתוח מוקדם. עדות ממחקרים קליניים מראה כי בחולים העוברים ניתוח מוקדם יש שיעור נמוך יותר של דימום חוזר ומצבם נוטה להיות טוב יותר משל אלו המטופלים מאוחר יותר.  אבטחת האנאוריזמות יקל על הטיפול בסיבוכים כגון כיווץ כלי דם.למרות שמנתחים נוירווסקולרים רבים נעזרים בהיפותרמיה קלה בזמן clipping של אנאוריזמות, היפותרמיה לא הוכחה כמועילה בחולים עם רמות נמוכות של דימומים תת-עכבישיים.

טיפול אנדווסקולרי היה זמין כחלופה לניתוחים במשך 15 השנים האחרונות.  הקוילים (coils) עשויים פלטינה ומוצמדים לתיל הולכה.כאשר הקוילים ממוקמים באנאוריזמה הם מנותקים מהתיל.  מספר קוילים באורך וקוטר שונה לעיתים נדחס לתוך האנאוריזמה על מנת להפריד אותה מהסירקולציה.

מחקר בינלאומי של אנאוריזמות תת-עכבישיות בחן באופן פרוספקטיבי חולים עם אנאוריזמות שנפרצו שהיו מתאימים במידה שווה לקוילים או קליפינג.נמצא כי בתת קבוצה זו של חולים, תוצאה טובה יותר, שהוגדרה כהישרדות ללא נכות לאחר שנה, חלה בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי בחולים שטופלו בקוילים לעומת קליפינג.

הסיכון לאפילפסיה היה נמוך בחולים שעברו קוילינג, אך הסיכון לדימום חוזר היה גבוה יותר.  בנוסף, בחולים שעברו אנגיוגרפיה במסגרת מעקב, שיעור הסגירה השלמה של האנאוריזמה היה גבוה יותר עם קליפינג.

מחקר בינלאומי זה היה ציון דרך שנתן תוקף לטכניקת הקוילינג האנדווסקולרי.אולם אנאוריזמות רבות אינן מתאימות במידה שווה לקליפינג או קוילינג.גיל החולה ומצבו הרפואי הכללי ומיקום האנאוריזמה, צורתה, ויחסה לכלי דם קרובים, הם גורמים בהחלטה על הטיפול המתאים ביותר.  באופן כללי, חולים קשישים או חולים במצב רפואי ירוד מתאימים יותר לקוילינג אנדווסקולרי.  אנאוריזמות של המערכת הורטברו-בזילרית או אנאוריזמות עמוק בבסיס הגולגולת נגישות יותר לאנדווסקולריזציה.אנאוריזמות בעלות צוואר רחב פחות מתאימות לקוילינג אנדווסקולרי.  אנאוריזמות הקשורות להמטומות פרנכימליות גדולות ואלו עם ענפים מהבסיס או הכיפה יותר מתאימות לקליפינג. בנוסף, לאנאוריזמות שיוצרות אפקט מסה מקומי, טיפול ניתוחי יותר יעיל.  בשל האנליזה המורכבת הדרושה על מנת לקבוע מהו הטיפול המתאים לחולים, מומלץ על הערכה על ידי רופאים בעלי ידע בניתוחים נוירווסקולרים, שיטות אנדווסקולריות, וטיפול נמרץ נוירולוגי.

טיפול בסיבוכים

סיבוכים נוירולוגים הנם שכיחים וכוללים כיווץ כלי דם (46%), הידרוצפלוס (20%), ודימום חוזר (7%).  חולים עם דימום חוזר נמצאים בסיכון גבוה לנכות נוירולוגית קבועה והם בעלי שיעור תמותה של כ- 50%.  דימום חוזר ניתן למנוע על ידי טיפול מוקדם, כיוון שהמצב שכיח יותר בימים הראשונים.כיווץ כלי דם הנה תגובה דלקתית של דופן כלי הדם ומתפתחת בימים 4 עד 12 לאחר דימום תת-עכבישי.המנבא הטוב ביותר של כיווץ כלי דם הוא כמות הדם ב- CT ראשוני.  כיווץ כלי דם אנגיוגרפי יותר שכיח (מתרחש בשני שלישים מהחולים) לעומת כיווץ כלי דם סימפטומטי (עם עדות קלינית לאיסכמיה).  סונר דופלר טרנסקרניאלי מבוצע כל יום או לסירוגין על מנת לנטר כיווץ כלי דם, המוגדר כמהירות זרימת דם צרברלית ממוצעת מעל 120 ס”מ לשניה בכלי דם גדול.

לסונר דופלר יש רגישות דומה לזו של אנגיוגרפיה לזיהוי כלי דם מוצרים, בעיקר בעורקים ה- middle cerebral וה- internal cerebral.  ברקע שיש כיווץ כלי דם סימפטומטי עם סימנים נוירולוגים ממוקמים, החולים מטופלים בעזרת יצירת היפוולמיה ויתר ל”ד.  חולים שמצבם אינו משתפר עם טיפול רפואי עוברים אנגיוגרפיה דחופה ואנגיופלסטיה טרנסלומינלית או זילוף וזודילטטורי כאשר מתגלה היצרות מקומית בכלי דם.  הערכה רדיולוגית אחרת, כגון MRI, צריכה להינקט באופן סלקטיבי כיוון שלאוטמי מוח לא תמיד יש ביטוי קליני גס.  הידרוצפלוס סימפטומטי הנגרם מספיגה מופחתת של נוזל צרברוספינלי דורש טיפול ע”י ניקוז זמני או קבוע.  פרכוסים מתרחשים בעד שליש מהחולים.למרות שיעילות טיפול נוגד פרכוס מניעתי לא נבדקה רשמית, ההשפעות ההרסניות של פרכוס, שיכול להוביל לדימום חוזר, מציעים שימוש בנוגדי פרכוס למשך שבוע לפחות לאחר הדימום הראשוני.חולים בקומה צריכים להיות מנוטרים ע”י אלקטרואנצפלוגרפיה, כיוון ששכיחות פרכוסים לא קונבולסיבים יכולה להיות עד 20%.

סיבוכים רפואיים הניתנים למניעה לאחר דימום תת-עכבישי יכולים להעלות תחלואה, משך אשפוז, ותמותה.  רוב החולים חווים סיבוך רפואי, שיכול להיות חמור ב- 40% מהמקרים.  הסיבוכים הרפואיים השכיחים ביותר כוללים בצקת ריאות ב- 23%, הפרעות קצב ב- 35%, והפרעות אלקטרוליטריות ב- 30% מהחולים.  היפונתרמיה יכולה להיגרם ע”י הפרשת ADH או cerebral salt wasting.  טיפול בהיפונתרמיה כולל הגבלת נוזלים במקרה הראשון ומתן נוזלים במקרה השני.  באופן כללי, יש לשמור על החולים במצב אאוולמי כל הזמן, כיוון שהיפוולמיה קשורה לאיסכמיה צרברלית ותוצאות גרועות יותר.

טיפול ארוך טווח

לשורדים רבים של דימום תת-עכבישי ישנן מוגבלויות כרוניות. יותר מ- 50% מהשורדים מדווחים על בעיות זיכרון, מצב רוח, או תפקוד נוירופסיכולוגי.  חסרים אלו פוגעים בתפקוד החברתי, אפילו בהיעדר נכות פיזית.מחצית עד שני שלישים מהשורדים מסוגלים לחזור לעבוד שנה לאחר דימום תת-עכבישי.יש להתחיל הערכה וטיפול פיזיים ונוירופסיכולוגיים באופן מיידי.

מחקר בעתיד

מחקרים אפידמיולוגיים נוספים וטיפולים חדשים נחוצים על מנת לשפר תוצאות של חולים עם דימום תת-עכבישי. יש ללמוד מה קובע גדילה וקריעה של אנאוריזמות.יש לחקור מניעה ואבחנת כיווץ כלי דם.שטחי מחקר מבטיחים כוללים בין היתר שימוש באלבומין להגנה על המוח, טיפול טרומבוליטי ושטיפה intracisternal להפחתת עומס הדם וטכניקות רדיולוגיות ואנדווסקולריות חדשות (למשל קוילים וסטנטים פעילים ביולוגית) לשיפור טיפול באנאוריזמות וכיווץ כלי דם.  שטחים אחרים הם הצורך בטיפול נוגד פרכוסים מניעתי ויישום טיפול מניעתי אגרסיבי כגון טיפול ביתר ל”ד והפסקת עישון.

למאמר

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Suarez et. Al., NEJM 2006; 354: 387-96.,