הנשמה לא פולשנית, הינה שיטה לתמיכה בנשימה, אשר לא דורשת צינרור הקנה (אינטובציה Intubation), ואינה דורשת שימוש בחומרי הרגעה. 

שיטה זאת נמצאה יעילה במצבים שונים של כשל נשימתי.הנשמה לא פולשנית נמצאה כמפחיתה תמותה בהחמרות חריפות של מחלת ריאות חסימתית כרונית.מספר מחקרים אקראיים ומבוקרים מצאו שהנשמה לא פולשנית מפחיתה את שיעור צינרורי הקנה בבצקת ריאות. וזאת באמצעות שימוש בלחץ חיובי מתמשך או continuous positive airway pressure , הידוע גם בקיצור סי-פאפ (CPAP) וגם בהנשמה לא פולשנית, תומכת לחץ, דו רמתית או  bilevel noninvasive pressure support ventilatio המוכרת גם בשם N.I.P.S.V.

שיטת ה-C-PAP, פשוטה יותר, בה מקור חמצן, מחובר למסכה צמודה לפנים או לקסדה לה שסתום נשיפתי. בצורה זאת נשמר לחץ תוך חזי חיובי קבוע.להבדיל משיטה זאת, NIPSV מסובכת יותר ודורשת מנשם המספק שתי דרגות של לחץ, האחת עוזרת לחולה בעת השאיפה, inspiratory positive airway pressure , או איי-פאפ (IPAP) והשניה כמו הסי-פאפ, שומרת על לחץ חיובי בעת הנשיפה, expiratory positive pressure, או אי-פאפ (EPAP).

בשני העשורים האחרונים הפכה ההנשמה הלא פולשנית לנפוצה, בחולים הלוקים באי ספיקה נשימתית חדה או כרונית ובצקת ריאות הינה הסיבת השניה בנפיצותה לשימוש בהנשמה לא פולשנית למטרה זאת.השימוש בשיטה זאת לרוב מבוסס על ניסיון אישי ופחות על עדויות ממחקרים וזאת בשל כך שעד כה, אף מחקר בודד לא הראה יעילות משמעותית מבחינת תמותה בבית חולים. ועדיין קיימת מחלוקת, מי מבין שתי השיטות יעילה?

סקירה שיטתית זו, נועדה לבדוק את השפעת ההנשמה הלא פולשנית על צינרורי קנה ותמותה ובכדי להשוות בין שתי שיטות ההנשמה ויתרונן על טיפול שמרני בחמצן.

מאגרי הספרות הרפואית בין השנים 1988 ועד 2005 נסקרו ונבחרו מתוכם 15 מחקרים אשר השוו הנשמה לא פולשנית מול טיפול בחמצן בלבד בלוקים בבצקת ריאות. מחקרים המשווים בין שיטת ה-CPAP ל-NIPSV נכללו גם הם.

המחקרים נערכו בארצות שונות ברחבי העולם וחלקם היו רב-מרכזיים. בכל המחקרים השתמשו במסיכת פנים מלאה המכסה את הפה והאף יחדיו, אך ברבע מהמטופלים השתמשו במסכה אפית בלבד. 

הלחץ הנפוץ בשימוש בשיטת ה-CPAP היה 15 ס”מ מים, ואילו בשיטת ה-NIPSV, לחץ ה-E-פאפ או הלחץ הנשיפתי היה 5 ס”מ מים, בעוד ה-I-פאפ עמד על 15 ס”מ מים.  בחלק מהמקרים שימש מנשם לשיטת הההנשמה NIPSV ובחלק מהמקרים השתמשו במכשיר נייד, המוכר גם בארץ כבי-פאפ (B-Pap)

באופן כללי תוצאות המחקרים מראות הפחתה של כ-45% בתמותה. הפחתה אשר היתה מובהקת בשיטת ה-CPAP ולא מובהקת בשיטת ה-NIPSV. חשוב לציין שמספר המחקרים שבדק את יעילות שיטת ה-NIPSV היה קטן יותר.בשתי השיטות נמצאה הפחתה מובהקת של קרוב למחצית ב-“צורך באינטובציה” בהשוואה לטיפול הרגיל.המחקרים שהשוו בין שתי השיטות, לא מצאו הבדלים מובהקים בתמותה או בצורך בצינרור הקנה.

אם כן, סקירה שיטתית ומטה אנליזה זאת הראו את יעילות ההנשמה הלא פולשנית בהקטנת שיעור צינרורי הקנה והפחתת התמותה בלוקים בבצקת ריאות.  סקירה שיטתית קודמת שבדקה שימוש ב-CPAP הוכיחה הפחתה של רבע בצינרורי קנה ומגמה של הפחתה בתמותה אך באותה תקופה לא נמצאו מחקרים מספקים הבודקים שימוש ב-NIPSV.

אולם, בשבע השנים האחרונות נערכו מחקרים רבים הבודקים את השימוש בשתי השיטות להנשמה לא פולשנית בבצקת ריאות.   בשל הגדילה המשמעותית בכמות הנבדקים בכלל המחקרים, נמצאה בסקירה זאת ש-CPAP עולה באופן משמעותי על טיפול שמרני ומפחית ב-60% את הצורך בצינרור הקנה ומפחית במחצית את התמותה. שינוי זה הוא דרמטי ומובהק מבחינה סטטיסטית.

במקביל לכך, גם במחקרים הבודקים שימוש ב-NIPSV, נמצאה הפחתה של מחצית בצינרורי הקנה ומגמה של הפחתה בתמותה בהשוואה לטיפול השמרני וכמו במטה- אנליזה הקודמת ל-CPAP, מטה אנליזה זאת לא הצליחה להראות הפחתה מובהקת סטטיסטית בתמותה, אולי גם הפעם בשל קבוצת מחקר שאינה מספיק גדולה כדי להדגים יתרון זה בצורה מובהקת.

אם כן בשלב זה ניתן להמליץ על שימוש בשיטות הנשמה לא פולשניות ובעיקר CPAP, כטיפול הסטנדרטי. שתי השיטות נמצאו יעילות יותר מהטיפול המקובל ומחקרים נוספים המשווים NIPSV לחמצן כבר לא יחשבו כמקובלים יותר.

היתרון הפוטנציאלי של שיטת ה-NIPSV על פני ה-CPAP היא בכך שההנשמה עוזרת לפעולת שרירי הריאה ובכך קשיי הנשימה, הדיספניאה (Dyspnea) והתשישות יפוגו מהר יותר אך הבדל זה לא זכה לביטוי בתוצאות המטהאנליזה שלפניכם.על  פי אותן הנחות, דווקא הלוקים בבצקת ריאות שלהם היפרקפניה , כלומר עליית רמת הפחמן הדו חמצני הם המועדים לעייפות שרירים בשל מצב זה והם האמורים להפיק תועלת מרובה יותר משיטת ה-NIPSV, אך גם במחקר חדש, לא נמצאה עדות לתועלת מרובה יותר לשיטה זאת.  למרות זאת נציין, ששיטת ה-NIPSV, אמורה להתאים יותר באי ספיקה נשימתית הגורמת להיפרקפניה.  

כמו כן, לא נמצא הבדל, למרות האמור בעבר, בסיכוי ללקות באוטם שריר הלב בין שתי שיטות הנשמה אלו.

נחזור ונסכם, סקירה שיטתית זאת, מצאה ששיטות הנשמה לא פולשניות, מפחיתות את הצורך בצינרור הקנה ומפחיתות את שיעור התמותה בלוקים בבצקת ריאות בהשוואה לטיפול שמרני בחמצן בלבד ולנוכח ממצאים אלו, כמו גם ההכרה שניתנה לשיטות אלו ע”י האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה, סבורים המחברים, ששיטות הנשמה לא פולשניות ישמשו כקו ראשון בטיפול במצבים אלו.

למאמר

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Josep Masip, MD; JAMA. 2005;294:3124-3130