בשנים האחרונות הבאנו בג’ורנל קלאב מידע המתייחס למחלות המתאימות לטיפול בהשתלת תאי גזע.  דיווחים אלה חשובים בעינינו.  מספר המחלות המגיבות לטיפול חדיש זההולך וגדל. חובה עלינו להכיר את המחלות בהן קיים סיכוי שטיפול בעזרת השלת גזע יציל חיים.

השתלת תאי גזעמשפרת את תוחלת החיים ומיטיבה באיכותהחייםשל ילדים רבים, הלוקים במחלות תורשתיות. טרם הוגדרוכל המחלות המתאימות לטיפול זה.אין גם נתונים  לגבי מעקב לטווח ארוך, שכן שיטת טיפול זה קיימת 20 שנה  בלבד. לדוגמא, אין עדיין מספיק נתונים לגבי סיבוכים לטווח ארוך כתוצאה מהשתלה. בעיה נוספת ומכוון שונה, ההתקדמות הטכנית המהירה בהשתלת תאי גזע, מונעת מאיתנו לערוך מחקר פרספקטיבי בקבוצה אחידה של חולים    שיטות הטיפול הולכות משתפרות ומשתנות כל הזמן.

קיימות שלוש קבוצות של מחלות המתאימות לטיפול בהשתלת תאי גזע:

1   מחלות בהן קיים פגם בתאים של מערכת ההמופואיטית  דוגמת תלסמיה.

2  מחלות   כשל המערכת החיסונית. . 

3   מחלות מטבוליות, הנובעות מחסר אנזימי, 

בהמשך נפרט מספר מחלות בכל אחת מקבוצות האלה, אך נתחיל בתיאור קצר של הטכניקה.

התורם – בחירת התורם התקדמה עוד שלב. קיימות כיום,רשימות כלל עולמיות של תורמים פוטנציליים.רשימות אלה מכילות פרטים על קבוצות הרקמה של התורמים. גםבדיקת ההתאמה של רקמות בשיטת ה gene sequencing  השתכללה.

מקור התאים-בעבר, מקור התאים היה מוח העצם. היום, קיימת אפשרות להשתמש גם בדם חבל הטבור.

ייצור מוגבר של תאי גזע- שיטה נוספת היא להזריק את ההורמון colony stimulating factor. שיטה זו מגבירה  את יצירת תאי גזע בגוף התורם ולהעבירם למחזור הדם של המארח.היום ניתן לבצע השתלת תאי גזע ברוב רובם של החולים,  גם אם ההתאמה אינה שלמה.

טיפולים ומכשולים המקדימים להשתלה:-

סילוק תאי מוח עצם של המושתל. קודם להשתלה טיפול המכונה  conditioning therapy.  בטיפול זה, מדבירים את תאי מוח העצם של החולה, כדי למנוע תגובות דחיית  תאי הגזע המושתלים. טיפול זה כולל הקרנת מוח העצם של המושתל או, לחלופין, מתן תרופות דוגמת busulphan.  מובן מאליו, כי טיפולים אלה מלווים בתופעות לוואי רבות ובחלקן גם קשות, דוגמת הפרעות אנדוקריניות,עיכוב בגדילה, דיכוי הפוריות, ירידה בתפקוד הקוגניטויבי, נזק לאיברים ומחלות ממאירות.

זיהום:- זיהומים מהווים מכשול גדול בהשתלת תאי גזע, במיוחד בחולים  הלוקים בכשל אימוני. כי חולים אלה מזוהמים עוד בטרם ההשתלה. המזהמים כוללים חיידקים, פטריות ונגיפים, דוגמת CMV, EBV, א?דנו-וירוס  ואחרים.

כיצד נוכל לגונן על מושתלים ממזהמים אלה ?

תמורות רבות חלו בשטח זה בשנים האחרונות. החולה מטופל בתאבידוד עם זרימת אוויר מסונן ומתן תרופות למניעת זיהומים. למניעת זיהום בנגיף ההרפס החולה מקבל אציקלוויר וכן הוא מטופל ב fluconazole   ו– itraconazole   למניעת זיהומים פטריאטיים. ciprofloxacin ניתן למניעת זיהומים גרםשלילים ו- co-trimoxazole כנגדזיהום הריאות ב pneumocystis  carinii. 

גלוי מוקדם של וירוסים מסויימים.

בנוסף לטיפולים הזכרנו, מקובל לבצע ניטור מוקדם של זיהומים נגיפיים.הניטור בשיטת ה PCR  ומכוון לגילוי של ציטומגלווירוס והנגיף של Epstein-Barr.  

טיפול בשינוי אוכלוסייות מסוימות של לימפוציטים.

גישה חדשנית היא לשנות אוכלוסיות שונות של לימפוציטים בגוף. הזרקת תאי T המכוונים נגד נגיפים מסוימים, מסייעת במלחמה נגדם. 

מנגד, קיימת שיטה של הזרקת נסיוב נגד תאי Bמסויימים כדי לעכב התרבות בלתי מבוקרת של תאי B לאחר ההשתלה תופעה המכונה post-transplant lympho-proliferative disease .

עד כה דברנו על התהליכים המקדימים להשתלה. מכאן נעבור  לתהליכים החייבים להתבצע לאחר תהליך ההשתלה.

לאחר הניתוח, יקבל המושתל תרופות המדכאות את מערכת החיסון לתקופה של 3 ועד 12 חודש למניעת תקיפת השתל נגד המארח graft versus host disease . לאחר 12 חודש אפשר להפסיק טיפול זה. מספר חולים יסבלו מתגובת מאוחרות של שתל נגד מארח וברור כי במקרים אלה הטיפול חייב להימשך.

לאחר הקדמה זו נתמקד בפן המעשי בשבילנו:-

אלו מקרים נפנה להשתלת תאי גזע ?

הפרעות ביצירת תאי דם אדומים

נפתח בתלסמיה מג’ור. תלסמיה מג’ור, המחלה הגנטית העיקרית המתאימה לטיפול בהשתלת תאי גזע. משנת 1981 מעל ל  2300 ילדים שלקו במחלה זו, עברו השתלת תאי גזע, עם אחוזי הצלחה  מעל ל 90%.  מידת ההצלחה תלויה בצמצום מספר ערויי הדם שהחולה מקבל. בד בבד עם ההשתלה חשוב שנזכור לתת טיפול קונבנציונלי לתלסמיה, כדי להוריד את עומס היתר של ברזל, כאשר זה קיים.

לקבוצה זו של מושתלים יש לשייך גם מחלות בהן קיימת aplasia של תאי דם אדומים במוח העצם, דוגמת  Fanconi anemia. במקרה של לויקמיה כסיבוך  ב Fanconi anemia  השתלה לא תעזור, כמובן.

מחלות בהן יש כשל אימוני

ההצלחה של השתלת תאי גזע במחלת הכשל האימוני המשולב,  severe combined immunodeficiency diseaseמפתיעה. מדובר במחלה חמורהבה הזיהומים השונים תוקפים את הגוף בינקות. השתלת  תאי גזע לפני גיל ששה חודשים מגדילה את סיכויי ההצלחה לקרוב ל  90% . אנחנו זוכרים הפרוגנוזה הגרועה למלחה זו,בטרםתקופת ההשלות.       

מחלות מטבוליות

באדם בריא אנזימים מסוימים נוצרים בלימפוציטים ומופרשים למחזור הדם. האנזימיםנספגים לליזוזומים של תאי המערכת האנדותליאליתכדי למלא את תפקידם. כאשר אנזימים אלה  חסרים, החומר שלא עבר פירוק נאגר בליזוזימים של התאים. לדוגמא, מחלת גושה. השתלת תאי גזע יגרום להפרשת האנזים החסר ויביא מזור לחולה המתמיד בטיפול עד סוף חייו.

שאלה שאנו חייבים לשאול את עצמנו – מה הדין כאשר כבר קיים טיפול יעיל, כמו הזרקת  האנזים החסר לתוך הוריד לעיתים מזומנות. האם גם אז יש להעדיף השתלת תאי גזע ? ניקח לדוגמא חולה במחלת Gaucher מסוג Iהמקבל את האנזים בזריקה בהצלחה זה שנים. התשובה היא, במקרים אלה אין ספק שיש להימנע מהשתלת תאי גזע ולהמשיך ולטפל בשיטה המקובלת,היעילה והבטוחה. במקרים אלה אין להסתכן בהשתלת תאי גזע וכל המשתמע מכך.

Haemopoeitic stem cell transplantation for genetic disorders

Steward GC, Jarisch A.

Arch Dis Child 2005;90:1259-63