ניתוח להחלפה שלמה של הברך (TKR) הוא אחד הניתוחים האלקטיביים השכיחים באורתופדיה. הטכניקה הבסיסית שגורה והיא מנת חלקו של כל אורטופד מנתח. לאחרונה חלו חידושים בתחום הכוללים ארטרופלסטיה בגישה זע?יר פולשני Minimally Invasive(MITKR) וארטרופלסטיה המונחית ע”י מחשב.

מהי המשמעות של אתיקה רפואית בהקשר לניתוחים כאלו?

אתיקה רפואית מהי?

מבחינים ב 4 תחומים בקוד האתי הרפואי הכוללים:

1.                                                      Nonmaleficence שפירושו לא להזיק למטופל (Primum Non Nocere) כולל לא לגרום כאב נכות או מוות. סעיף זה לא ניתן ליישום מלא בכירורגיה כיוון שבכל ניתוח יש סיכונים ונגרם כאב למטופל.

2.                                                      Beneficence שפירשו לעזור לבריאותו של המטופל ע”י נקיטת פעולות מסוימות כמו ניתוח.

3.                                                      אוטונומיה שפירושה מתן הזכות לחולה להיות אחראי לגופו ולבריאותו. בהקשר לניתוחים אוטונומיה זו באה לידי ביטוי בחתימה על טופס הסכמה לניתוח לאחר שהמטופל שקל את הסיכונים והיתרונות הכרוכים בפעולה הניתוחית

4.                                                      צדק הבטחת מתן טיפול לכל נצרך. תחום זה בעייתי במיוחד לנוכח מצוקת תקציבי הבריאות שאינם מאפשרים בכל תנאי מתן טיפול אופטימאלי זהה לכל מטופל. הבעיה מחמירה כאשר מדובר בטיפולים חדשניים יקרים או טכניקות ניתוחיות המחייבות ציוד יקר ואשר הכנסתם לפרקטיקה עלולה לפגוע במשאבים המוקדשים לתחומים אחרים.

(TKR) ושיקולי אתיקה רפואית 

ניתוח זה עומד בהצלחה בשיקולים האתיים. מוכח בספרות הרפואית כי ברוב המכריע של המקרים לא נגרם נזק למטופל וכי במקרים של כאב בלתי נסבל על רקע אוסטיאורטריטיס הניתוח מסייע למטופל. האוטונומיה של החולה נשמרת בעצם מתן ההסברים המבוססים היטב על הידע והניסיון לגבי הסיכונים והתועלת הצפויים בניתוח. הניתוח זמין ושגרתי.

מה לגבי ניתוח MITKR? הגישה הזעיר פולשנית מאפשרת חתך עור קטן יותר ופגיעה פחות נרחבת ברקמה הרכה, ובעיקר במנגנון היישור ובבורסה הסופראפטלרית. היתרונות אותם מבטיחה טכניקה זו מתבטאים בין השאר בפחות איבוד דם, הקטנת הכאב אחרי הניתוח, משך אשפוז קצר יחסית, שיקום קל יותר וחזרה מוקדמת לעבודה. מה הסיכונים בטכניקה הזו? השילוב של טכניקה נלמדת חדשה ושדה ניתוחי ויזואלי מצומצם עלולים לגרום לשתילת הפרוטזה במנח לקוי, לשברים ולפגיעה נוירו-ווסקולרית. זמן הניתוח לפחות בהתחלה מתארך עובדה המעלה את סיכון לזיהומים ולתופעות טרומבואמבוליות. סיכונים אלו מעמידים בשאלה את הנחיצות של MITKR לנוכח הניסיון המוצלח יחסית בTKR בטכניקה הרגילה.

MITKR מעלה מספר שאלות אתיות: לטווח ארוך קיימת חשיבות רבה למנח התותב המלאכותי. כיוון שב MITKR השדה הויזואלי מצומצם קיים סיכון מוגבר למנח לקוי של המשתל. אין עדיין די מחקרים לטווח ארוך שיאשרו או ישללו הנחה זו, לכן בשלב הנוכחי שני עקרונות אתיים בסיסיים עלולים להיות מופרים: Nonmaleficence (לעומת הניתוח הקונבנציונאלי אנו מסבים נזק לחולה), ו Beneficence(לא מספקים לחולה את העזרה שביכולתנו להגיש). כמו כן כיוון שאין אנו יודעים בוודאות מהם היתרונות והחסרונות הטמונים ב MITKR אין אנו מאפשרים אוטונומיה מלאה לחולה בהסכמה לניתוח אלא אם נבהיר לו כי אין אנו בטוחים בתוצאות לטווח ארוך וכי ב MITKR יתכן שבעצם התוצאות לטווח ארוך טובות פחות מהתוצאות ב TKR רגיל.

Computer Assisted TKR (CATKR): מטרת השימוש בתוכנת המחשב בניתוח היא להבטיח ציר מיכני אופטימאלי של הגפה לאחר TKR. סטייה מעל 3 מעלות מהציר התקין גורמת לכשלון מוקדם של המשתל. זמן הניתוח אמנם ארוך יותר בתחילה אך לאחר רכישת ניסיון ההבדל אינו משמעותי. במספר מחקרים נמצא כי מנח המשתלים ב CATKR טוב יותר מאשר ב TKR ולכן יש אפשרות לשפר את התוצאה הסופית ולהקטין את מספר ניתוחי הרביזיה. גם שיטה זו טרם נחקרה לטווח ארוך, אבל במחקרים קצרי הטווח אחוז הסיבוכים דומה לזה שבניתוח הקונבציונאלי. לכן מושגים שני עקרונות אתיים: בשיטה זו אנו מסוגלים לעזור לחולה יותר מאשר בשיטה הרגילה וביישום השיטה החדשנית אין אנו מזיקים לו. יש סכנה בפגיעה בעיקרון הצדק  בCATKR. מערכת המחשוב הנדרשת מייקרת את הפרוצדורה ושימוש רוטיני בה עלול לגזול משאבים מענפים אחרים במערכת הבריאות. אפשרות זו עשויה לפחות באופן תיאורטי להתאזן, הודות לעובדה כי פחות משאבים יוקצו לניתוחי רביזיה בשל המנח המדויק של המשתל מונחה המחשב.

לסיכום: הניסיון ליישם טכניקה טיפולית חדשה צופן דילמות אתיות ומוסריות. מתי הופכת הטכניקה החדשה מניסוי בלבד לחידוש רצוי? על המנתח להציג בכנות את היתרונות והחסרונות של השיטה החדשה לעומת הטכניקה הרגילה ולפרט בפני המטופל את הניסיון שרכש בטכניקה החדשה. רק כך נגן על עקרון האוטונומיה של המטופל. משום כך לMITKR יש להתייחס כאל טכניקה בשלבי מחקר וכך להציגה למטופלים בטרם יחתמו על טופס ההסכמה לניתוח. אם על סמך מחקרים לטווח ארוך תוכח עדיפות לטכניקה החדשה על השיטה הניתוחית המסורתית נוכל להגדיר את הטכניקה החדשנית כאופציה לגיטימית ולא כשיטה ניסויית.

G. Holt, K Wheelan, A. Gregori. The Ethical Implications of Recent Innovations in Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 88:226-229, 2006 

הערת העורך: קל מאד “למכור” לאוכלוסיית מטופלים שיטות חדשניות עם שמות קליטים, מושכים ומפתים. חתך קטן וצלקת זעירה עשויים “לקנות” את המטופל ועלינו להפעיל את יושרנו המקצועי ולספק באופן אובייקטיבי את המידע העדכני על השיטה ה”מהפכנית”. אין זה אומר כי בכך יבוא הקץ לחידושים בשיטות ניתוחיות או בהמצאות טיפוליות אחרות. בגישה הוגנת, כנה ופתוחה למטופל אפשר גם להשיג הסכמה לניתוח בשיטה חדשה שהיא אמנם בשלב מחקר אך היתרונות הגלומים בה מרובים.