פרופ’ מוטרו נענה לבקשת האיגוד והתייחס למקרה ולדיון המוצג כעת באתר האיגוד בנושא זה. לעיון (האזנה וצפייה) במקרה – נא להקליק כאן.
לפנינו הצגה ודיון מעולים אודות Constrictive Pericarditis (CP) .
לא בכדי התרכז הצוות הקרדיולוגי דווקא בהבדלים בין CP לקרדיומיופטיה רסטריקטיבית RCMP . מאחר ושתי מחלות אלו, למרות היותן שונות לחלוטין באתיולוגיה, הינן דומות מאד בתמונה הקלינית וההמודינמית, וזאת מאחר ובשני המקרים מדובר באי ספיקת לב על רקע הענות דיאסטולית ירודה של החדרים.
באחד ההענות הירודה הינה תוצאה ממחלה ונוקשות של המיוקרד, ואילו בשני נתונים החדרים והעליות ב”קליפת ביצה” שאינה מאפשרת הרפיה.
בעבר ההסתמכות הייתה על התמונה הקלינית והצנתור, וזאת בהדגמת השוואת לחצים דיאסטולים מוחלטת ב- CP לעומת עליה יחסית בלחץ הדיאסטולי בפרוזדור השמאלי ב- RCMP . וזאת בתוספת הדגמת המרחק בין הצנתר בפרוזדור הימני לקיר החיצוני של הפרוזדור.
מזה כשני עשורים נוספו סימנים אקוקרדיוגרפים חשובים לאבחון בין שני המצבים.
כגון; רוחב וחוסר תנועתיות הווריד הנבוב התחתון, הוריאציות הרספירטוריות, Tissue Doppler של הטבעת המיטרלית, תנועת הזרימה בוורידים הפולמונלים, התנועה החדה של הצבע ב- color M-mode , הצורה הרסטריקטיבית בדופלר, התנועה הצידה של הספטום הבין חדרי, וה- ventricular septal bounce .
כל אלה הינם סימנים מצוינים כל עוד הם ברורים וחדים לכאן או לכאן. למרות כל אלה עדיין אנו מתחבטים לעיתים וזקוקים לחיזוקים נוספים כאשר ההבדלים אינם קיצוניים, אלא גבוליים, וכאלה קיימים.
אני נזכר במקרה שבו בוצעה פתיחת פריקרד שלא היה constricted מחד, ומאידך ברסטריקציה שלאחר שנים התבררה כקונסטריקציה.
כאשר הסימנים וההבדלים ברורים אין צורך בסימנים רבים. מחד, החשיבות הינה קריטית מאחר ומדובר במחלה חשוכת מרפא ומאידך במחלה שיש לה מרפא אם נפעל נכון ובזמן.
לאחרונה נוספו עוד מספר כלים המסייעים לאבחנה כגון:
[1] Real time MRI of the IVS motion – בה ניתן לבדוק את השפעת הנשימה על הספטום הבין חדרי.
לדעתי ניתן לוותר על בדיקה זו באם התמונה האקוקרדיוגרפית ברורה.
[2] Three D visualization of pericardial thickening and calcification – חשיבות בדיקה זו הינה לא באבחנה בלבד, אלא משמשת כעזר רב לכירורגים מאחר והפיברוזיס וההסתיידות של הפריקרד אינם הומוגנים, בדיקה זו יכולה למפות את האזורים בפריקרד, משם הגישה הניתוחית עשויה להיות פחות קשה. יש לציין שבמקרה דנן מדובר היה ב- Constrictive effusive pericarditis בו הפתיחה הכירורגית יחסית קלה יותר, בשל הפרדות הפריקרד מהאפיקרד (תוארו אף מקרים בהם התדבקויות קשות גרמו להצרויות בעורקים הקורונרים).
ואם אין די בזאת עשויה לבוא הישועה מכיוון אחר.
במחקר קטן אך מתוכנן היטב- JACC 45(11):1900-1902) 2005 – הצליחו החוקרים להראות הבדל משמעותי מובהק ברמות BNP בחולים עם CP לעומת חולים
ב- RCMP. 825 pg/ml ב- RCMP לעומת 128pg/ml ב- CP [כמעט בגדר הנורמה].
BNP הינה מולקולה בת 132 חומצות אמינו העוברות סינתזה בעיקר בחדרי הלב,
” מתיחת המיוציטים” מתורגמת לעליה בלחץ הדיאסטולי העובר לפרוזדורים ולוורידים הפולמונלים. “מתיחת המיוציטים” מעוררת שחרור BNP.
ואמנם כל ההמצאות המבריקות הינן פשוטות…
מבחינה המודינמית מדובר בשני המקרים באי ספיקת לב כתוצאה מהענות דיאסטולית ירודה של החדרים.
אלא שבמקרה של RCMP ישנה “מתיחת מיוציטים” ועל כן רמות גבוהות [פי 6-7] של BNP. ואילו ב- CP אין השפעה על המיוקרד כלל, מאחר והינו “מוגן” על ידי קליפה (או מיכל) של פיברוזיס וסיד. ועל כן, למרות לחצים דיאסטולים שווים, למעשה בשתי המחלות ה- BNP מסגיר את הפתולוגיה.
ובמידה וסימן זה ימצא אמין במחקרים נוספים, נוכל סוף כל סוף לוותר על מספר סימנים פחות מהימנים.
לפי שעה נמשיך להסתמך על הסימנים שתוארו בסקירה ממצה זו.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!