ילדה בת 13 התלוננה על כאבי ראש עזים במשך חודשיים. הכאבים היו כלליים והילדה לא יכלה להצביע על מקום מסוים בראש.  תופעות של חוסר תיאבון, בחילה והקאות ועלייה בחום הגוף לסירוגין החלו כעבור חודש. בדיקות דם במרפאה העלו כי אין נוגדנים ל EBV ולאנטיגן חיידק  ה hemophilus influenza. בדיקת אולטרא-סאונד של כיס המרה הייתה תקינה. תלונותיה של הילדה הלכו וגברו והתווסף להן ראייה כפולה diplopia.  לכן הילדה  אושפזה.

הילדה, משפחתה וכלב גרו באזור כפרי, במדינת Kentucky.  בבית שרצו גם עכברים  למכביר. הילדה ספרה שבקרה ברפת זמן קצר לפני שחלתה וצואת הפרות הותזה בפניה.

בבדיקה פיזיקאלית בבית החולים נמצא חום הגוף, הדופק ולחץ הדם תקינים. בבדיקת מערכת העצבים נמצאה בצקת פטמות העיניים papilledema–  הגבלה  בהסתכלות לצד שמאל, – left abduction deficit–  צניחה של העפעף השמאלי ptosis  וחוסר יציבות בהליכה ataxia.  ממצאים פתולוגיים נוספים לא נמצאו. 

בבדיקות מעבדה התברר שההמוגלובין, ספירת הכדוריות הלבנות, ספירת טסיות הדם, אלקטרוליטים, רמת אנזימי הכבד, בילירובין ורמת אלבומין בדם תקינים. בדיקה סרולוגית ל  HIV, לעגבת ול Borrelia burgdorferi   נמצאו שלילים גם הם. תרביות דם ושתן היו עקרות. תבחין  עור לשחפת היה תקין ותבחין העור ל candida היה חיובי.

נוזל חוט השדרה  נמצא שקוף, אך בספירת התאים נמצאו 440 תאים לבנים למיקרו-ליטר ומתוכם 80% לימפוציטים. כן נמצאו 130 כדוריות אדומות למיקרוליטר. רמת החלבון הייתה  גבוהה במקצת, והסוכר בנוזל השדרה נמוך. חיידקי השחפת mycobacterium לא נמצאו. תרביות הדם היו תקינות. הבדיקה לאנטיגן הקריפטוקוקוסנמצא גם היא שלילית. בדיקת MRI של המוח, EEG,  EKG   וצילום ריאות היו תקינים. רמות האימונוגלובולינים בדם היו תקינות וכן בדיקת ה immunotyping  העלה מספרים רגילים לתאי B וT.

דיון

לפנינו מקרה של דלקת כרונית של קרום המוח, – כרונית, כי הילדה סבלה מסימני המחלה במשך ארבעה שבועות ויותר. 

מה ניתן ללמוד ממספר התאים הלבנים .?

כאשר יש סימנים קליניים של דלקת קרום המוח וספירת התאים הלבנים ב CSF מתחת ל 50 תאים למיקרוליטר הסיכוי שמדובר בתהליך לא זיהומי, דוגמת מצבים אוטו-אימוניים, ממאירות או שטף דם מתחת אחד מקרומי המוח. תמונה קלינית של דלקת קרומי המוח מדומה, מושרה גם על ידי תרופות. .

כשהגורם לדלקת קרום המוח הוא זיהומי מספר התאים הלבנים יהיה מעל 50 תאים לבנים למיקרוליטר.

נעבור מכאן לאבחנה המבדלת. הרשימה ארוכה ונשתדל להעלות כאן המחלות החשובות יותר.

הגורם לדלקת קרום המוח זיהומי יכול להיות חיידק, נגיף, פטרייה או טפיל.      

בשעה שאנחנו לוקחים אנאמנזה חשוב שנחקור במיוחד, תולדות העבר של החולה ולברר את יעדי הנסיעות שלו בחוץ לארץ בשנים האחרונות. בבדיקה קלינית, עלינו להתבונן בתשומת לב לפריחות, ללימפאדנופתיה, הגדלת הכבד, מחלות ריאה ומחלות עיניים.

דלקת קרום המוח שחפתית – Tuberculous meningitis

דלקת קרום המוח שחפתית, סיבה שכיחה יחסית לדלקת קרום המוח לימפוציטרית כרונית בארצות בהן שחפת עדיין אנדמית. בין הילדים הנגועים בשחפת ריאתית ראשונית, הסיכוי שהמחלה תתפשט אל קרומי המוח היא פחות מ 1%. 

אם וכאשר נגלה שהזיהום כבר הגיע לקרומי המוח, ברור, כי המחלה התפשטה למוקדים נוספים בגוף.

בבדיקת החולה נגלה אי-שקט irritability –  או אפתיות, עלייה בחום הגוף ותלונות על כאבי ראש. נגלה בנוסף,  קשיון עורף. שיתוק של אחד או יותר מעצבי המוח ייתכן, ובדרך כלל יהיה זה העצב השישי, העצב המצדיד the abducens nerve,  כפי שנמצא גם בחולה שלנו. העצב המצדיד הוא העצב המזיז את כדור העין בכוון טמפורלי. יהיו מצבים שגם העצב השלישי the occulomotor nerve ייפגע, או העצב הרביעי. חיידק השחפת לעיתים מתביית גם לרקמה העצבית בעין, דהיינו הרישתית, וכן גורם לדלקת הקשתית iridocyclitis. 

קורה ותבחין העור לשחפת נמצא שלילי, ובדיקה שלילת  אינה שוללת את האבחנה של דלקת קרום המוח שחפתית. האבחנה המעבדתית קשה. קשה לגלות החיידק בנוזל השדרה, בתרבית הרוק או בבדיקת PCR בנוזלי הגוף. ההמתנה עד לגילוי החיידק בתרבית עורכת ששה   שבועות.   

Brucellosis

זיהום בברוצלה מוכר בארץ. הודות לפיקוח של משרד הבריאות על צאן  ובקר, שהם מארחי החיידק,  פחת בהרבה מספר המקרים החדשים בארץ. 

דלקת קרום המוח בחולים שנדבקו מחיידק הברוצלה, סיבוך נדיר. בכל המקרים  מחלה  ססטמית תקדים את דלקת קרום המוח. חוסר תאבון, עלייה ממושכת בחום הגוף,  עייפות והזעה, כאבים או דלקת בפרקים הגדולים, הגדלת הכבד הטחול וקשרי הלימפה  מאפיינים המחלה הססטמית. הסיכוי שהחיידק יגיע לקרומי המוח ויגרום לדלקת קרום המוח הוא כשני אחוזים של החולים במחלה הססטמית.  נוזל השדרה דומה בהרכבו למחלות שתיארנו, דהיינו עלייה בחלבון ירידה בסוכר ומספר הלימפוציטים למעלה מ 50  תאים למיקרוליטר.  האבחנה הספציפית לברוצלה תתבסס על מציאת החיידק בתרבית הדם או בנוזל השדרה. כמו כן, עלייה ברמת הנוגדנים לברוצלה בדם  תתקבל  כבדיקה אבחנתית. 

פטריות

זיהום קרומי המוח בפטריות מהווה את הגורם השני בשכיחותו ברשימת האבחנה המבדלת. הפטריות השכיחות הן  Histoplasma capsulatum,  blastomyces   או  coccidioides. ברוב המקרים הזיהום בפטרייה מתפשט בגוף עוד בטרם שיתקוף את מערכת העצבים. בבדיקה נמוש כבד וטחול מוגדלים וכן  קשרי הלימפה. ייתכן גם מצב בו מופיע תסמין של ‘נגע תופס מקום במוח”, –  .a space occupying lesion הממצאים הקליניים והרכב נוזל השדרה דומים לתמונה שתוארה בדלקת קרום המוח שחפתית. 

את הפטרייה בנוזל השדרה ניתן לגדל בתרבית, וכן אפשר לגלות נוגדנים בנסיוב הדם או בנוזל השדרה. תוארו מספר שיטות אבחנתיות. רגישות הבדיקות נמוכה ומאחר וכך רצוי להשתמש בכמה שיטות בו זמנית.

Cryptococcus neoformans

שמרים אלה מוכרים בארץ כגורם לדלקת קרום המוח כרונית. המחלה נפוצה יותר בחולים הלוקים בכשל במערכת החיסון, אך נמצאת גם באנשים להם מערכת חיסונית המתפקדת כדבעי. בנוסף לתמונה הקלינית והמעבדתית של דלקת קרום המוח, כשליש מהחולים יסבלו גם מדלקת ריאות קריפטוקוקלית. במקרה זה יש צורך לזהות את האנטיגן בנוזל השדרה, לגדל את האורגניזם בתרבית מרוק, מנוזל השדרה ומהדם.

Lymphocytic choriomeningitis

Lymphocytic choriomeningitis  המחלה הבאה ברשימת האבחנה המבדלת שלנו. הנגיף של Lymphocytic choriomeningitis.   מועבר על ידי מכרסמים, דוגמת עכברים  ואוגרים,  בדרך כלל באמצעות ההפרשות.

אחרון ברשימת האבחנה המבדלת לדלקת קרום המוח כרונית, היא דלקת משנית לזיהום סמוך לקרומי המוח. דוגמה לכך, מורסה במוח, או דלקת בעצמות הגולגולת. אלה  יכולים ליצור תמונה קלינית דומה לזו שתיארנו. במקרים אלה את האבחנה הנכונה נשיג בעזרת תמונת MRI של הראש.

בחזרה לחולה שלנו

החולה שלנו לקתה בדלקת קרום המוח זיהומית שנגרם בפתוגן histoplasma capsulatum.  בבדיקת נסיוב החולה בשיטת complement fixation התגלו נוגדנים ל histoplasma capsulatum. הילדה  טופלה ב amphoterici B   במשך חודשיים  ולאחר מכן ב itroconazole  דרך הפה לעוד עשרה חודשים. כל סימני המחלה נעלמו והיא הבריאה לגמרי.

המקרה תואר בירחון Journal of Pediatrics  לחודש  נובמבר 2005