בהמשך לדיווח ראשוני על מחקר זה שהוצג אצלנו ב-16/11  מגיעה אלינו כעת סקירה מקיפה יותר של המימצאים, כפי שהיא מוצגת במדסקייפ rhythms.

חוקרים מקנדה פירסמו כי הם הפסיקו מחקר שבחן אם יעילות טיפול נגד-טסיות מהווה אלטרנטיבה טובה לטיפול הסטנדרטי בנוגדי-קרישה אורלים, במניעת שבץ, אוטם שריר לב והפרעות וסקולריות אחרות בחולים עם פרפור פרוזדורים (AF). המחקר הופסק לאחר שהועדה האחראית לבטיחות זיהתה הבדל משמעותי ביעילות לטובת Warfarin, על פני טיפול נוגד-טסיות (Clopidogrel + אספירין).

AF הוא גורם סיכון לשבץ ואירועים וסקולרים אחרים. למרות שטיפול נוגד-קרישה מקטין את הסיכון לאירועים אלו, הטווח התרפואיטי של הטיפול צר מאוד, דבר הדורש ניטור קבוע, כמו כן, הטיפול אינו נסבל היטב ע”י המטופלים. אספירין מהווה אופציה לחולי AF שאינם סובלים את הטיפול ב-Warfarin, והוכח כיעיל בהורדת הסיכון לשבץ ב-20%.שילוב Clopidogrel  עם אספירין במקרים של Acute Coronary Syndrome מורידה עוד יותר את הסיכון לאירועים וסקולרים. לכן, החוקרים שיערו כי תוספת Clopidogrel לאספירין עשויה להוות אלטרנטיבה קלה ונוחה לטיפול ב-Warfatin בחולי AF.

המחקר בדק את הבטיחות והיעילות לטווח קצר של טיפול משולב באספירין ו- Clopidogrel, כטיפול נוגד-קרישה, בקרב 30 חולי AF Non-Valvular. מחקר הפיילוט הראה כי בקרב מטופלים בסיכון גבוה כאלו, יעילות השילוב של אספירין ו- Clopidogrel היתה דומה לטיפול Warfarin בכל הקשור לתוצאות הקליניות לטווח הקצר. המחקר הנוכחי נועד לבדוק את התוצאות הללו בקנה מידה רחב יותר.

במחקר הנוכחי כללו חולי AF עם לפחות אחד מגורמי הסיכון לשבץ – גיל 75 ומעלה, יל”ד, שבץ או TIA קודם, LVEF<45%, PAD, גיל 55-74 עם CAD או סכרת.

המשתתפים חולקו למחקר ACTIVE W, אם ניתן היה לתת להם טיפול Warfarin, או ל-ACTIVE A אם היתה התווית-נגד כלשהי לטיפול זה, או שלא הסכימו ליטול Warfarin. כל הנבדקים הוכנסו למחקר ACTIVE I, שבדק את הורדת ל”ד בין טיפול ב-Irbesartan (ממשפחת ARB) ופלסבו.

לאחר הפסקת מחקר ACTIVE W, מחקרי ACTIVE A ו-ACTIVE I, עדיין ממשיכים.

במסגרת מחקר ACTIVE W השתתפו 6,707 נבדקים מאסיה ואוסטרליה, אירופה, צפון ודרום אמריקה ודרום אפריקה. כשליש מהמשתתפים (35%) היו בגיל 75 ומעלה. כ-17% עם LVEF<45%, 81% קיבלו טיפול ליל”ד, ו-15% עברו שבץ/TIA/תסחיף בעבר. 25% מהמשתתפים היו בגיל 54-74 עם CAD או סכרת.

מרבית המשתתפים קיבלו טיפול נוגד-קרישה בתחילת המחקר.

חשוב לציין, כי רוב המשתתפים קיבלו בעבר טיפול Warfarin ולכן ידעו כיצד סבלו את התרופה.

המשתתפים חולקו לטיפול ב-Warfarin או Clopidogrel במינון 75 מ”ג ליום עם אספירין במינון 75-100 מ”ג ליום. המאפיינים בתחילת המחקר היו דומים בין שתי הקבוצות, ומדד הסיכון לשבץ, CHADS2, עמד על 2 בשתי הקבוצות. Warfarin ניתן בהתאם לסטנדרטים, עם בדיקת INR חודשית כדי לשמור על ערכי INR בטווח של 2-3.

המדד המשולב שנקבע כלל שבץ, תסחיף שאינו ב-CNS, MI, ותמותה וסקולרית. הסיכון המצטבר בקרב מטופלי Clopidogrel ואספירין עמד על 5.64% לשנה, לעומת 3.93% בקבוצת Warfarin, עודף של 1.71% בשנה. הסיכון לאירוע ראשוני בקרב מטופלי Clopidogrel ואספירין היה גדול ב-45%, הבדל משמעותי. עבור כל אחד מהמרכיבים של המדד העיקרי, מספר האירועים היה גדול יותר בקבוצת המטופלים ב- Clopidogrel ואספירין, בהשוואה למטופלי Warfarin. ההשפעות העיקריות של הטיפול היו על שבץ ועל תסחיף סיסטמי שאינו למע’ העצבים המרכזית. לא נמצאו הבדלים בשיעורי התמותה בשתי הקבוצות.

למרות שציפו לירידה בשיעור הדימומים הרציניים בקרב מטופלי Clopidogrel עם אספירין, השיעור היה דומה לזה שבקבוצת Warfarin (2.4% לשנה, לעומת 2.2% לשנה, בהתאמה).

שיעורי הפסקת הטיפול התרופתי היו זהים בשתי הקבוצות, ללא קשר לנטילת Warfarin בתחילת המחקר, אך בקרב אלו שנותרו במחקר, הנבדקים שלא קיבלו טיפול Warfarin בתחילת המחקר, הראו מדדי INR גרועים יותר (60.4%, לעומת 64.8% INR, P=0.001).

משתתפים שטופלו ב-Warfarin בתחילת המחקר, הראו יתרון ברור על פני מטופלי אספירין ו Clopidogrel, אך השפעה זו היתה קטנה בהרבה בקרב נבדקים שלא טופלו ב-Warfarin.

כמו כן, המגמה של שיעורי דימומים נמוכים יותר בקרב Warfarin לעומת Clopidogrel עם אספירין בנבדקים שטופלו ב-Warfarin בתחילת המחקר, היתה הפוכה לגמרי בנבדקים שלא טופלו ב-Warfarin בתחילת המחקר.

שיעור הדימומים הרציניים בקרב מטופלים ב- Clopidogrel עם אספירין היו נמוכים יותר בהשוואה למטופלי Warfarin. היתרון המשמעותי של Warfarin על פני Clopidogrel עם אספירין עבור המדד העקירי ודימומים רציניים כמעט ונעלם בנבדקים שלא טופלו ב-Warfarin בתחילת המחקר.

משתתפים שהגיעו ממרכזים רפואיים שהצליחו לשמור על INR אופטימלי (מעל 65% מערכי INR בטווח התרפואיטי) הראו תוצאות טובות יותר עם Warfarin. במרכזים בהם לא הצליחו לשמור על רמת INR אופטימלית, חלה עליה בשיעור הדימומים. החוקרים הסיקו מכך כי למרות שהיתרון והבטיחות של Warfarin לעומת טיפול ב- Clopidogrel עם אספירין, לא היה ברור עבור נבדקים שלא טופלו ב-Warfarin בתחילת המחקר, מאחר שרק 23% מהנבדקים נכנסו לקטגוריה זו, Warfarin עשוי להציע יתרון קטן בלבד על פני שילוב של Clopidogrel ואספירין בנבדקים ממרכזים שאינם מצליחים לשמור על רמת INR תקינה.

ממחקר ACTIVE W עולה כי טיפול בנוגדי-קרישה אורלים עם Warfarin הוא הטיפול היעיל ביותר כרגע למניעת שבץ ומחלות וסקולריות אחרות בחולים עם AF, בהנחה שניתן בצורה אופטימלית.

לאנשים המחפשים פתרונות פשוטים יותר לטיפול כרוני בנוגדי קרישה, תוצאות מחקר ACTIVE W עשויות להיראות כסדרה של אכזבות, אך הנתונים מחזקים את ההבנה של עקרונות הטיפול האנטי-טרומבוליטי בנבדקים המצויים בסיכון לתסחיף קרדיוגני. ידוע כי בכל הקשור למניעת שבץ בחולי AF, גישה פסיבית אינה מתקבלת על הדעת, מאחר שהסיכון בפרטים אלו גבוה.

בנבדקים בסיכון גבוה, טיפול נוגד-קרישה זוכה לתמיכה ממספר מחקרים, שמראים ירידה של 60% בסיכון. עם זאת, ACTIVE W העלה נקודה חשובה לפיה יעילות Warfarin תלויה באופן ניהול הטיפול. הנושא אינו פשוט, מאחר שהמטופל הקשיש הטיפוסי עם AF, נוטל כ-12 תרופות, שחלקן עוברות אינטראקציה עם Warfarin.

ממצא נוסף מהמחקר לו חשיבות בטיפול בחולים ולתכנון מחקרים בעתיד הוא ההבחנה בין נבדקים שכבר מטופלים ב-Warfarin לפני התחלת המחקר ואלו שרק מתחילים טיפול בתרופה זו. התחלת טיפול כוללת שיקולים שונים, מבחירת החלפת הטיפול לחולים שהיו יציבם עם טיפול נוגד-קרישה ועד לקביעת המינון ההתחלתי. מהמחקר הנוכחי ברור כי המטופלים החדשים עומדים בפני סיכונים רבים יותר לתופעות לוואי עם נוגדי-קרישה, ויכולים להרוויח יותר מטיפול אלטרנטיבי מאשר מטופלים שמחליפים טיפול או כאלו שממשיכים בטיפול אנטי-קואגולנטי אורלי.

לידיעה במדסקייפ