השמנת יתר הנה גורם הסיכון השישי בחשיבותו למחלות בעולם כולו.  מיליארד מבוגרים ו- 10% מהילדים מוגדרים כבעלי משקל יתר.  תוחלת החיים הממוצעת מופחתת; תופעות הלוואי העיקריות הן מחלות קרדיווסקולריות, סוכרת ומספר סוגי סרטן. 

התהליכים הפתולוגיים המורכבים משקפים אינטראקציות סביבתיות וגנטיות, ואנשים מאוכלוסיות חלשות נמצאים בסיכון גבוה יותר מאשר בחברות שפע, חלקית בגלל הטבעה עוברית – imprinting.

השמנה, על מגוון תחלואיה, מחייבת הערכה קלינית זהירה על מנת לזהות גורמים מתחת לפני השטח ולאפשר טיפול קוהרנטי.  המגיפה משקפת ירידה בפעילות גופנית, יחד עם שינויים תזונתיים וצריכת יתר של קלוריות.  ירידה במשקל לטווח ארוך תלויה בשינויים לטווח ארוך בהרכב התזונתי, בצריכת אנרגיה ובפעילות.  כיום הטיפול התרופתי והאתגרים החברתיים המניעתיים אינם מושגים.

היפוקרטס כתב כי השמנה אינה רק מחלה בפני עצמה, אלא גם מבשרת על מחלות אחרות, כלומר, כבר אז הייתה הכרה בכך שהשמנה הנה בעיה רפואית המובילה למחלות נוספות רבות.  הקשר הזה חשוב לנפגעים עצמם, אך התחלואה הקשורה פוגעת מבחינה כלכלית גם בחברה.  מספר המתים בשנה הקשורים בהשמנה הנו כ- 30,000 בבריטניה, ופי 10 בארה”ב, שם התמותה מהשמנה צפויה לעלות על עישון ב- 2005 כגורם העיקרי הניתן למניעה למחלות ומוות.

ארגון הבריאות העולמי מתאר השמנה כבעיית בריאות הציבור הבולטת ביותר לעין, אולם גם המוזנחת ביותר, המאיימת להשפיע על מדינות מפותחות ומתפתחות כאחד.  השמנת יתר קיבלה הכרה עולמית כבעיה רק ב- 10 השנים האחרונות, בניגוד לתת משקל, תת תזונה ומחלות זיהומיות.

ארגון הבריאות העולמי כיום קובע BMI של 25 ק”ג למטר בריבוע או יותר כלא תקין ; השמנת יתר, obesity , מוגדרת כ- כשה- BMI גדול מ- 30. 

הסיכון לסוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה עולים החל מ- BMI של 21, ובכך מפחיתים תוחלת החיים ומגבירים עול כלכלי בריאותי וחברתי; משקל יתר הוא כיום גורם הסיכון השישי בחשיבותו למחלות בעולם כולו.

הערכות שכיחות השמנת יתר באזורים שונים בעולם, המבוססות על מדידות BMI מעל 30, מראות כי האזור היחיד בעולם בו השמנת יתר אינה שכיחה ככלל הנה אפריקה .

אולם השכיחות בדרום אפריקה גבוהה, במיוחד בקרב נשים עניות, ומשקפת את העובדה שהשמנה בעולם קשורה בעוני.  בכל הגילאים ובכל רחבי העולם לנשים BMI גבוה יותר ושיעור גבוה יותר של השמנת יתר לעומת גברים, מסיבות ביולוגיות.  ההערכות הן שכיום לפחות מיליארד מבוגרים הנם בעלי משקל יתר, בתוכם 300 מיליון עם BMI מעל 30.  באסיה חיתוך ה- BMI נמוך יותר 23, ומספר בעלי משקל יתר גבוה יותר (1.7 מיליארד).  היקפי מותניים אופטימליים נמוכים יותר באסיה (90 ס”מ לגברים ו- 80 ס”מ לנשים, לעומת 102 ו- 88 בלבנים).

תוחלת חיים: כבר לפני 50 שנים היה ידוע כי בעלי משקל גבוה יותר היו בסיכון למות מוקדם יותר.  לאחרונה הראו מחקרים כי השמנת יתר בגיל 40 מפחיתה תוחלת חיים ב- 7 שנים.  מה שלא ברור עם זאת, הוא האם ירידה מכוונת במשקל מאריכה חיים ומפחיתה סיכונים.  עדויות ראשונית מראות כי הפחתה של פחות מ- 10% ממשקל גוף מורידה ב- 30-40% תמותה הקשורה לסוכרת.  אנשים עם אבחנה חדשה של סוכרת שהורידו 10 ק”ג ממשקלם בשנה הראשונה לטיפול, הוסיפו 4 שנות חיים.

תחלואה מעודף משקל: מידת התחלואה כתוצאה מעודף משקל, ע”פ שנות חיי מחלה או שנות חיים שאבדו,  מראה כי מחלות קרדיווסקולריות הן המושפעות ביותר, ולאחריהן סוכרת ומספר סוגי סרטן, בעיקר בנשים. מיתאם גדול נמצא גם באיזורים גיאוגרפים מסויימים כמו אסיה, דרום אמריקה ואפריקה. 

ממצא זה מתייחס לסיכון היחסי הגבוה של סוכרת וכנראה של מחלות קרדיווסקולריות, באסייתים, בהיספנים ואולי באפריקאים, חלקית כיוון שהם בעלי נטייה להשמנה בטנית על סיכוניה.
חלוקת שומן:  הרבה מהמחלות הנלוות להשמנת יתר משתקפות בסינדרום המטבולי.  הוצעה שיטה בינלאומית להגדרת הסינדרום בה היקף מותניים ספציפי לקבוצה אתנית הוא הדרישה הראשונה, יחד עם הפרעה ב- 2 לפחות מתוך 4 הפרמטרים הבאים:
טריגליצרידים, HDL, סוכר בצום ולחץ דם. 

ליחס היקפי מותן/אגן ישנה חשיבות רבה יותר בניבוי לעומת היקף מותן או BMI, אולם מדידות היקף מותן פשוטות יותר לשימוש.

כיום לעד 30% מהאנשים הגיל העמידה בארצות מפותחות יש מאפיינים של הסינדרום המטבולי.  השכיחות מגיעה עד 60% בעשור השביעי לחיים.  רק לכ- 30% מהמבוגרים אין מאפיינים כלל. 

עמידות לאינסולין מושרית ע”י שומן תוך תאי והחומרים המופרשים ממסת השומן, שהנה האיבר האנדוקריני הפורה ביותר בגוף.

חומרים אלו כוללים ציטוקינים כדוגמת TNF אלפא. חדירת השומן לאיי הלבלב משפיעה על הירידה עם הגיל ביכולת האיים להתמיד בדרישה המוגברת להפרשת אינסולין שנובעת מעמידות לאינסולין, כך שאי-סבילות לגלוקוז וסוכרת מתפתחות ביתר קלות.

השמנה בטנית מדגישה את הבעיה, כנראה בשל הזרם הגבוה של חומצות שומן, ציטוקינים והורמונים לכבד מתאי שומן באומנטום. 

השפעות הציטוקינים על רקמות פריפריות עם עליה בשומן תוך תאי גם מפחיתה רגישות תאים לאינסולין; עליה בליפידים מעודדת שגשוג כלי דם המספקים דם לעורקים ואפופטוזיס של מקרופאגים שם, עם שחרור נוסף של ציטוקינים.  שינויים אלו עוזרים להסביר את תפקיד השמנת היתר כמעודד של תהליכים דלקתיים פתופיזיולוגיים תוך תאיים ע”י מנגנונים דלקתיים עם נזק לעורקים.

יתר לחץ דם – הסיכון ליתר לחץ דם גדול עד פי 5 בבעלי השמנת יתר לעומת בעלי משקל תקין, כשהשונות ביניהם משקפת הבדלים ברגישות הגנטית ובגורמים תזונתיים.  עד שני שליש ממקרי יתר לחץ דם קשורים במשקל יתר.  העלייה בלחץ דם עם עלייה במשקל נובעת בחלקה בשל אנגיוטנסין המשוחרר מתאי שומן, עלייה בנפח הדם בשל עלייה במסת הגוף, ובתגובה לעלייה בצמיגות הדם.

דיאטות המוליכות לעלייה במשקל גורמות לעלייה בלחץ דם בצורה בלתי תלויה לעלייה במשקל.  [שומנים, בעיקר רוויים, גורמים לעלייה בלחץ דם דיאסטולי וסיסטולי וכן להיפרכולסטרולמיה.  דיאטות עתירות אנרגיה, העשירות בשומנים וסוכרים מזוקקים, מעודדות עלייה במשקל, וצריכת סוכר גבוהה גם גורמת לעלייה של 7 מ”מ כספית בלחץ דם סיסטולי ו- 5 מ”מ כספית בלחץ דם דיאסטולי.]

צריכת קלוריות מופחתת ע”י אכילת פירות וירקות, מורידה לחץ דם. 

האתגר אם כך הוא להעריך את תרומת העלייה במשקל בנפרד מתרומת גורמים תזונתיים כולל מלח.  קיים מידע המרמז שניתן להוריד לחץ דם באופן בלתי תלוי משינוי במשקל, בעיקר בבעלי יתר לחץ דם, וההשפעה שווה לזו המתקבלת ע”י תרופה להורדת לחץ דם. 

מספר מחקרים מראים כי שינויים תזונתיים חשובים יותר מירידה במשקל בהשפעתם על הורדת לחץ דם, במיוחד באנשים עם יתר לחץ דם.  לעומת זאת ניתוח מחקרים אחר לא הצליח להבדיל בין השפעת ירידה במשקל ושינויים נלווים בתזונה שהובילו לירידה במשקל.

מחלת עורקים כליליים ושבץ: דיסליפידמיה מתפתחת ומתקדמת כש- BMI עולה מעל 21 עם עלייה ב- LDL הפרואטרומטוטי.  שינוי זה מגביר סיכון למחלת לב כלילית פי 3.6. 
בריכוז נמוך של HDL וריכוזים גבוהים של טריגליצרידים, הסיכון למחלת לב כלילית גובר.  ישנה גם אינטראקציה עם השמנה בטנית.  מ- 30 מחקרי cohort ויותר מ- 300,000 מבוגרים אחריהם נערך מעקב במשך 7 שנים נמצא כי עבור כל יחידת שינוי ב- BMI, חל שינוי של 9% בארועי מחלת לב איסכמית ושינוי של 8% בתמותה מיתר לחץ דם ואוטם איסכמי. 

היפרתרופיית חדר שמאל של הלב מתרחשת ב- 70% מהנשים עם השמנת יתר ויתר לחץ דם ו- 14% ממקרי אי ספיקת לב בנשים מיוחסים להשמנת יתר.  השפעת השמנת יתר על תפקוד הלב נובעת ככל הנראה משילוב יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת, מסת שומן מוגדלת, מסת חדר שמאל מוגדלת ואתרוסקלרוזיס.

מחקרים הראו כי ירידה במשקל משפרת את פרופיל השומנים בדם כמו גם יתר לחץ דם.  נמצא כי ירידה של 10 ק”ג במשקל תשרה ירידה בכולסטרול של כ- 5%.  עם זאת, יש לעשות אבחנה בין ההשפעה המיידית של ירידה במשקל והשפעות לטווח ארוך יותר של שמירה על משקל נמוך בעזרת דיאטה מתאימה.  הסכנות הנצפות בירידה במשקל באנשים עם אי ספיקת לב מצביעות על חשיבות איבוד מסת גוף, כולל שריר לב, בחולים מבוגרים שכבר החליפו את רוב מסת הגוף שלהם בשומן.

סוכרת – הקשר בין השמנת יתר וסוכרת מסוג 2 הדוק ביותר.  לכ- 90% מהאנשים המפתחים סוכרת מסוג 2 יש BMI מעל 23, כשהסיכון לסוכרת עולה עם עלייה מוקדמת במשקל, במיוחד בילדות ובאנשים עם הסטוריה משפחתית של סוכרת, עם השמנה בטנית, ובילדים לאמהות עם סוכרת הריונית.

הטבעה (imprinting) של בקרה מטבולית בחיים עובריים וילדות מוקדמת:

ניתוח מקרי סוכרת ברחבי העולם מראה שכיחות יתר באסיה.  עובדה זו מצביעה על קשר אפשרי בין סוכרת והשמנה בטנית. 

ברוב האזורים העניים של הודו ל- 14% מהמבוגרים יש סוכרת ול- 18% נוספים ישנה עמידות לאינסולין; ע”פ מחקרים לאלו האחרונים ישנה שכיחות שנתית של 11% לפתח סוכרת תוך 5 שנים.

נראה כי ההבדלים האתניים הללו מוטבעים ע”י דורות של תת תזונה עוברית ופוסט נטלית, משולבת בעליית משקל מהירה בילדות לאחרונה, שנראה כי היא תורמת במיוחד להתפתחות עמידות לאינסולין ולסינדרום המטבולי.  במודלים מחקריים בחיות תזונה אימהית דלה מובילה לשינויים בהתפתחות הכבד והלבלב בצאצא עם שינוי בביטוי מנגנונים מטבוליים ושינויים באורך הטלומר המלווים בהבדלים משמעותיים בתוחלת חיי הצאצא.   

אף על פי כן, התפתחות סוכרת ניתנת למניעה במידה משמעותית הן בלבנים והן באסייתים ע”י ירידה קלה במשקל עם שינויים תזונתיים ופעילות גופנית במידה בינונית.

השפעה נשימתית:

אנשים עם בעיות נשימה קודמות יכולים להיפגע משמעותית מעלייה במשקל:  ההוצאות המטבוליות במנוחה ובתנועה גבוהות יותר, אולם השומן בחזה ובבטן מגביל את ה- vital capacity ויכול להוביל לנכות משמעותית.  סיבוכים נשימתיים כדוגמת תמט וזיהום מתפתחים לאחר הרדמה ביתר קלות.  חולי אסתמה בעלי משקל יתר סובלים יותר והמצב הרפואי יכול להופיע לאחר עלייה במשקל בלבד, ייתכן ובהשפעת סטרואידים.  ההשפעה המכנית של רקמת שומן סביב הצוואר מהווה חסימה לנשימה, במיוחד בזמן שינה, ומובילה לדום נשימתי.  היקף צוואר של 43 ס”מ ויותר בגברים או 40.5 ס”מ ויותר בנשים קשור בפרקי זמן של הפרעה בנשימה החלים עד 30 פעמים בלילה.

התופעה כוללת כ- 3% מבני גיל העמידה בארצות מפותחות, עם יחס 4 ל- 1 של גברים לנשים.  דום נשימה יכול להוביל ליתר לחץ ריאתי, אי ספיקת לב ימנית, יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי, שבץ והפרעות קצב, אולם הסיכון העיקרי הוא תאונות הנגרמות ע”י ישנוניות במשך היום, לדוגמא בזמן נהיגה.

גידולים והפרעות פוריות:

השמנת יתר הנה אחד מגורמי הסיכון לסרטן הניתנים למניעה החשובים ביותר.  כ- 10% מכל התמותה מסרטן בלא מעשנים מיוחסת להשמנת יתר.  ארגון הבריאות העולמי העריך כי השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית אחראיים לרבע עד שליש ממקרי סרטן השד, מעי גס, רחם, כליה וושט.  קשה להגדיר את המנגנונים האחראיים לכך.

חזרת חומצה בשל לחץ בטני תורמת לסרטן ושט, וגידול מעי גס נקשר להיפראינסוליניזם.  סרטן שד קשור לרמות גבוהות של אסטרוגן בנשים בגיל המעבר בעלות משקל יתר, הנגרמות ע”י היפוך פריפרי של הורמוני מין ברקמת שומן ע”י ארומטז, ביחד עם ירידה בריכוז בפלזמה של גלובולין הקושר הורמוני מין.

שינויים אלו ככל הנראה מסבירים גם את הנטייה לסרטן הרחם ויכולים להיות רלבנטים לקשר המוצע בין השמנת יתר וסרטן ערמונית.

עודף אסטרוגן מפריע להיזון חוזר של ציר היפותלמי-היפופיזרי, ומפריע בכך לפוריות וגורים למחזורים לא סדירים ללא ביוץ; ככל שההשמנה רבה יותר, כך מעמיקה ההשפעה על תפקוד השחלות, והשמנת יתר כנראה אחראית ל- 6% מאי-פוריות ראשונית.  בגברים, שינויים דומים מובילים לאין-אונות וחוסר פוריות, כשהשמנה בטנית מהווה סיכון בפני עצמו.

הפרעות אלו בהורמוני המין מלווים בנשים בשיעור יתר ובהתפתחות סינדרום השחלה הפוליציסטית, המאופיין בעמידות לאינסולין, ייצור אנדרוגנים מאסטרוגנים הנובע חלקית מפעילות יתר של ארומטז ברקמת שומן בהשמנת יתר.  סינדרום זה מגיב לירידה במשקל ולשינויים בצריכת חומצות שומן חיוניות בנוסף לטיפול בעמידות לאינסולין.

שינויים בריכוזי הורמונים החלים בהשמנה משפיעים לרעה על הריון; הסכנה באשפוז גבוהה פי 4-7 לעומת נשים ללא השמנת יתר.

בהשמנת יתר ישנה עלייה של פי 3-10 בסיכון לרעלת הריון, עלייה בשכיחות סוכרת הריונית, קשיים בלידה, ושיעור גבוה יותר של ניתוחים קיסריים עם עלייה בתמותה אמהית ועוברית.  התינוקות בסיכון גבוה לפגמי מערכת העצבים ולמקרוזומיה.

דלקת פרקים:

העובדה שהשמנת יתר מביאה לכאבים ודלקת בברכיים ובאגן אינה מפתיעה, אולם מעורבות פרקי שורש כף יד מרמזת על תרומה מטבולית.  היפראורצמיה וגאוט הנם מאפיינים הן של עלייה במשקל והן של הסינדרום המטבולי.

כבד שומני:

שכיחות כבד שומני עולה במהירות בארצות מפותחות כחלק ממגפת ההשמנה.  זו הופכת להיות אחת הסיבות השכיחות ביותר של אי ספיקה כבדית בארצות מפותחות. הרקע הוא התקדמות בכבד משינויים שומניים שפירים לשחמת, יתר לחץ פורטלי וקרצינומה הפטוצלולרית.  השינויים בהיסטולוגיה בכבד הנצפים בהשפעת אלכוהול אופייניים גם לכבד שומני.

הגורמים האטיולוגיים הנם השמנה, סוכרת, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם.  ההפרעה בדרך כלל אסימפטומטית, אם כי חלק מהחולים מתארים עייפות ואי נוחות בטנית; הגדלת הכבד מתרחשת בשיעור של עד 70% מהחולים.  עלייה באנזימי כבד יכולה להיות הסימן הראשון למחלה;  ממצאים אלו יכולים להיות קשורים עם מראה אקוגני של הכבד בסונר.  CT ו- MRI מראים כבד שומני, אולם ביופסיית כבד הנה בדיקת הבחירה (gold standard), ומראה שינויים זהים למחלת כבד אלכוהולית.  שכיחות כבד שומני באוכלוסייה הכללית נעה בין 2% ל- 9%.  50% מהחולים מפתחים פיברוזיס ו- 30% שחמת, ו- 3% יפתחו אי ספיקת כבד ויהיו זקוקים להשתלה.

ישנו קשר חזק בין מחלת כיס מרה, בעיקר אבנים, והשמנה בעקבות הרוויית יתר של מרה עם כולסטרול.  בנשים, הסיכון גדול פי 3 עם BMI של 32 ויותר, וגדול פי 7 עם BMI של 45 או יותר לעומת אלו עם BMI נמוך יותר.  ישנו סיכון גבוה במיוחד בחולים היורדים במשקל במהירות; היווצרות אבנים בכיס מרה לאחר ניתוח קיצור קיבה מדווח בכ- 40% מהחולים.

מאפיינים נפשיים של השמנת יתר:

בעבר השמנת יתר הייתה סימן לעושר ובריאות כפי שהנה עדיין באזורים נרחבים באפריקה, במיוחד מאז מגפת האיידס שם. 

יש צורך בזהירות על מנת להפריד תוצאות חברתיות של השמנת יתר מתוצאות פתופיזיולוגיות.  בחברות שפע וארצות אסייתיות רבות, רזון הוא האידיאל, כך שאנשים שעולים במשקל, במיוחד נשים, חשים בלתי מקובלים והופכים חרדים ומדוכאים ויכולים לפתח התנהגות כפייתית בניסיון להתמודד עם משקל היתר. קיימת אפליה נפוצה; בעלי משקל יתר פחות מבוקשים כבני זוג, בקידום בעבודה, ומרוויחים פחות.

בקרב נשים בארה”ב השמנת יתר מגבירה ב- 37% את הסיכון להיות מאובחן כסובל מדיכאון, בעוד בגברים המגמה היא הפוכה…

שתי הפרעות אכילה קשורות בדיכאון והשמנת יתר:  binge eating disorder תת קבוצה של בולימיה נרבוזה, והפרעת אכילה לילית (night eating disorder).  הפרעות אלו משפיעות על חלק ניכר מהחולים הפונים למרפאות השמנה; הכרת מאפייניהם חשובה, כיוון שנחוצים הערכה פסיכולוגית וייעוץ.

עלייה במשקל למרות פיקוח פיזיולוגי על הצריכה:

על אף מגפת ההשמנה, קיימים מנגנוני שליטה על צריכת המזון על בסיס שבועי, אם לא יומי.  למרות שישנן חריגות לא צפויות בצריכה היומית, ושינויים בהוצאת האנרגיה הנובעים משינויים בפעילות הגופנית, מאגרי האנרגיה בגוף נשארים קבועים למדי.  עליה של ק”ג במשקל בשנה משמעותה שינוי של 7000 קק”ל, כלומר טעות בוויסות תצרוכת מזון של פחות מחצי אחוז בצריכה היומית הממוצעת.  מנגנונים לא מודעים שונים משפיעים על וויסות תיאבון ותצרוכת בטווח הקצר, הבינוני והרחוק.  

לאור השליטה הטובה במאזן האנרגיה, מדוע אנשים משמינים בגיל העמידה?  גורמים תורשתיים משפיעים על מידת ההשמנה.  ניתוחים סטטיסטיים מצביעים על בסיס גנטי ניכר, אולם גם על אינטראקציות סביבתיות פוליגניות המשקפות השפעות גנטיות רבות על פעילות גופנית ספונטנית, קצב מטבולי בסיסי, נטייה לייצור רקמת מסה לעומת רקמת שומן, ותיאבון.  מוטציות מונוגניות נדירות, ומסבירות כ- 5% מהשמנת יתר קיצונית מוקדמת.

השפעות גנטיות אלו אינן מסבירות את בעיית בריאות הציבור של השמנת יתר.  השלב במבוגר של עלייה במשקל תואמת ירידה בפעילות פנאי בגברים.

נשים נוטות לעלות במשקל כאשר הן גרות עם בני זוג וחולקות ארוחות עם גברים, להם יש תצרוכת אנרגיה גבוהה יותר.  גלולות נגד הריון והריונות תורמים גם הם.  הירידה בפעילות גופנית עם הגיל משמעותה מנגנונים יעילים פחות לוויסות תצרוכת המזון.  כיום הסביבה מקדמת חוסר פעילות, ואת הירידה בפעילות הגופנית מלווים הרגלי אכילה שונים.  מה יכול אם כן להסביר את העלייה העצומה בשיעורי ההשמנה?

חוסר פעילות גופנית:

מחקרים רבים הראו את הקשר בין אורח חיים מנוון לעלייה במשקל, אולם קיים מחסור במדדים אמינים של פעילות גופנית.  עם זאת הירידה בפעילות הגופנית ברורה לעין.  לפעילות יש יתרונות רבים, מלבד תרומתו ליציבות המשקל.  יחד עם זאת, הדגש שהושם לאחרונה על שמירת משקל הדגיש את חשיבות הוצאת האנרגיה הכוללת באנשים שמנסים לשמור על משקל מופחת.  פעילות גופנית עוזרת בירידה במשקל, וחיונית להגבלת הירידה במסת הגוף עם הגיל, אולם עיקר חשיבותה הוא בשמירה על משקל מופחת יותר מאשר בירידה במשקל.

שינויים בדפוסי צריכת מזון:

עליות פתאומיות בתכולה אנרגטית של המזון מתגברות על וויסות קצר טווח של צריכת מזון, לדוגמא ע”י ארוחות ערב עתירות שומנים שאינן מאפשרות וויסות עד למחרת היום.  מאכלים בעלי תכולה אנרגטית גבוהה נצרכים בכמויות גדולות יותר, כשהצפיפות, יותר מאשר ההרכב התזונתי, משפיעים על הצריכה.  כאשר האוכל מוצג במנות גדולות מראהו שולט בוויסות התיאבון, וגורם לצריכת יתר.  חברות המזון מודעות ליתרונות המסחריים של שיווק מנות גדולות יותר, בעלי תכולה גבוהה יותר של שומנים, סוכרים ומלח, ולשיווק מזון מהיר.

אכילה מחוץ לבית גם מגבילה את היכולת לשלוט בהרכב ובכמות המזון.  מחקרים בקבוצות שונות הראו שעלייה בצריכה הנה כיום המרכיב העיקרי במגפת ההשמנה, ואחריה הירידה בפעילות הגופנית, באופן הפוך מהמצב בשנות ה- 60 עד שנות ה- 80.

Obesity, Haslam DW, James WPT.  Lancet 2005; 366: 1197-209.