אישה בת 32 מתלוננת על כאבים חוזרים בקדמת הראש. הם התחילו לפני כחודש. בימים האחרונים קיימת התגברות בעוצמת הכאבים ותכיפותם. היא מציינת לחץ בעבודה והפרעות בשינה.

ראשית, יש להבדיל בין כאב ראש ראשוני, כדוגמת כאב ראש הנובע ממתח (tension headache), מיגרנה (migraine ) או כאב ראש המופיע בצבר (cluster headache) לכאב ראש משני לגורמים אחרים.

גורמים מסוכנים לכאב ראש משני הם מחלות תוך גולגולתיות, דלקת קרום המוח, דימום תת–עכבישי (Subarachnoid haemorrhage), Temporal arteritis, וגלאוקומה (glaucoma) חדה.

ישנם מספר “דגלים אדומים” העשויים להעיד על פתולוגיה חמורה.

סימנים אלו כוללים: עלייה בלחץ התוך גולגולתי או התעוררות מהכאב בלילה האופייניים לנגע תוך גולגולתי.

סימנים נוירולוגיים עשויים להופיע בפגיעה תוך גולגולתית ובדלקת קרום המוח, גם תסמינים כללים כמו חום וירידה במשקל אופייניים למצבים אלו.

כאב המוגדר כ”כאב ראש החזק ביותר שחוויתי בחיי” מתאים לדימום תת עכבישי. הופעת כאב ראש חדש באנשים מעל גיל 50 עלול להחשיד לטמפורל ארטריטיס או נגע תוך גולגולתי.

אנמנזה טובה היא צעד מכריע באבחון.

מומחים רבים ממליצים על שימוש ביומן תסמינים שבעזרתו המטופל עוקב בבית אחר דפוס כאבי הראש.

כל סוג של כאב ראש דורש בירור שונה. יש להתייחס למשך הכאב ומהלכו, סוג הכאב (קבוע, פועם, דוקר) ועוצמתו. יש לשאול על תסמינים נלווים כדוגמת נזלת מנחיר אחד האופייני לכאבי ראש מסוג cluster או אאורה (aura) המקדימה את הכאב האופיינית למיגרנה.

כמו כן יש לשאול על גורמים המחמירים או מקלים על הכאב. סיפור משפחתי עשוי להיות רלוונטי, כמו כן מידע על צריכת קפאין, שימוש בסמים או תוספי מזון. יש להתייחס לגורמים פסיכו-סוציאלים כמו עלייה ברמת המתח ולבחון את מערכות התמיכה של המטופל, חששותיו וציפיותיו.

את הבדיקה הגופנית יש להתחיל בהסתכלות כללית: האם המטופל נראה חולה? בדיקות כלליות, כולל מדידת לחץ דם חשובות גם כן. בדיקה נוירולוגית ממוקדת, כולל פונדוסקופיה (fundoscopy) נדרשת כאשר האבחנה אינה ודאית או אם עולה חשד לפתולוגיה תוך-גולגולתית.

יש לבדוק ביסודיות את הראש והצוואר לסימנים של דלקת קרום המוח, רגישות בקרקפת, טווח תנועה מוגבל או מתח שרירי בהתאם לאנמנזה.

אם האבחנה היא כאב ראש הנובע ממתח יש לבחון גורמים העלולים להחמיר מצב זה כמו מתח או הפרעה במפרק הלסת. דיכאון או שימוש יתר בתרופות עשויים לפגום בהצלחת הטיפול (שימוש יתר בתרופות משככות כאבים עשוי לגרום לכאבי ראש בעצמו).

אם מתח הוא מרכיב עיקרי בתמונה כדאי להמליץ על פעילות גופנית ושינויים באורח החיים כולל מדיטציה ושיטות הרפיה. טיפול תרופתי הוא פחות יעיל, אך יכול לכלול תרופות ממשפחת ה-NSAIDS. יש להימנע ממשככי כאבים חזקים כדוגמת אופיואידים.

מיגרנה עשויה להחמיר בתקופת הדימום הוסתי, מצבי לחץ, חוסר שינה, פעילות גופנית מאומצת ובעקבות אכילת מזונות מסוימים. שימוש ביומן תסמינים על מנת לזהות את הגורמים הקשורים להתפתחות מיגרנה עשוי לסייע בטיפול.

את הטיפול התרופתי יש להתחיל ממשככי כאבים פשוטים כדוגמת פאראצטמול 1000 מ”ג (paracetamol) או איבופרופן (ibuprofen) 400 מ”ג ולעבור לתרופות יותר חזקות באופן מדורג רק לאחר שתרופה מסוימת נכשלה בשלוש הזדמנויות נפרדות. התוויות לטיפול מניעתי במיגרנה כוללות התקפים רבים למרות טיפול או העדר הקלה מספקת בתסמינים תחת הטיפול במצב החריף.

טיפול מניעתי יעיל יש להמשיך לתקופה של 4 עד 6 חודשים ואחר כך להעריך מחדש את הצורך בטיפול זה.

הטיפול החריף בכאבי ראש המופיעים בצבר (Cluster headache) הוא 100% חמצן, ergotamine או triptan בתרסיס אף ולידוקאין (lidocaine ) תוך-אפי. הטיפול המניעתי המועדף הוא ורפמיל (verapamil). טיפול במשככי כאבים אינו יעיל.  מקובל להפנות מטופלים אלו לנוירולוג להמשך אבחון וטיפול.

למאמר

10-minute consultation, Headache, Sharon K Bal, Gary R Hollingworth, BMJ  2005;330:346 (12 February), doi:10.1136/bmj.330.7487.346