הענין במחלות מדבקות, הולך וגובר, הסבר אפשרי הוא מידת המעורבות של התקשורת בזיהומים הן באסיה, כמו במקרה ה-SARS ודרך זיהומים של מערכת העיכול על ספינות שעשועים וכלה בזיהומים במעונות יום.  

מקור המלה Contagious, היא מלטינית – פרוש המילה טנג’רה (Tangere) הוא לגעת.  

מאמר סקירה זה בא לדון במחלות מדבקות של מערכת העיכול, כלומר אלו המועברות מאדם לאדם.

מחלות הכוללות הקאה, שלשול או שניהם, שהחלו באופן פתאומי במטופלים שהם בדרך כלל בריאים. מצב זה גם בד”כ, מסתיים מעצמו.

בניגוד לזיהומים של דרכי הנשימה אשר רובם ייחודיים לבני אדם, מזהמים הגורמים לדלקת חדה של מערכת העיכול, יכולים לעבור מאדם לאדם או ממזון לאדם או מהסביבה לאדם.

לעיתים קרובות, מקור סביבתי להדבקה הוא מאגר מים. אך מזהמים אלו יכולים להופיע גם לאחר חשיפה לבעלי חיים.  

מזון או מים יכולים להיות מקור ההדבקה הראשוני, או יכולים להזדהם ממגע עם אדם או חיה נגועים ולכן חקר האפידמיולוגיה של זיהומים אלו הוא מסובך.

הערכה של שכיחות השלשול היא מסובכת והתוצאות השונות בספרות מבלבלות, מספר זה נע בין 40 ל-200 מיליון זיהומים חדים של מערכת העיכול בכל שנה בארה”ב.

זאת לאחר הפחתת רבע ממקרי השלשול ו/או ההקאה אשר נגרמים מנגיפים של מערכת הנשימה.

אם נפחית ממספר מקרי השלשול את 76 מיליון המקרים שנגרמים מזיהומי מזון מדווחים ויותר מ-10 מיליון מקרים מזיהום שמקורו במים, נמצא שמספר הזיהומים שמקורם הדבקה מאדם לאדם עדיין עולה על 100 מיליון בשנה בארה”ב בלבד.כאמור קודם, חלק לא ידוע ממקרי ההדבקה ממים וממזון גם הם מקורם בהדבקה מאדם, אך קשה לקבוע שיעור זה.

נפרט מעט על דרכי ההדבקה של המזהמים העיקריים בזיהום חד של מערכת העיכול.

סלמונלה (Salmonella), למרות שלרוב, אין קושרים את החידק הזה להופעה טיפוסית של זיהום במערכת העיכול, מתברר, עפ”י מספר מחקרים, ששלשול הינו סימן אופייני במרבית הזיהומים מחיידק זה. 

באופן מעשי ההדבקה היא תמיד מאדם לאדם, ולכן מבחינה אפידמיולוגית כאשר מזוהה חולה אחד, חייב להימצא גם חולה אחר או נשא כרוני של הסלמונלה המפריש אותה בצואה.

גם כאשר מקור הזיהום במזון, נמצא בדרך כלל את עובד המזון האחראי וגם אם מקור הזיהום במים, ימצא החולה שהפרשותיו זיהמו את המים.

העובדה שזיהום זה נדיר, מצביעה על כך שבארה”ב ההיגיינה נשמרת היטב, הצפיפות אינה גבוהה ונשמרים תקנים גבוהים של ביוב וסניטציה. להבדיל, בסוף שנות ה-90 של האלף הקודם, לא מכבר, פרצה מגפה באחת ממדינות חבר העמים לשעבר וזאת כאשר קרסו התשתיות הציבוריות, הופסקה ההכלרה (Chlore) של המים וצינורות פירטיים שעברו ליד צינורות ביוב זוהמו. במגיפה זו לקו 10,000 בני אדם בטיפוס המעיים ( Typhoid Fever ).

נהוג לחשוב שנדרשת כמות גדולה, או אינוקולום גדול של סלמונלה כדי להדביק אדם אחר, מקובל שמספר זה הוא 100 אלף C.F.U או יחידות יוצרות מושבה.

הנחה זו חושבה על סמך ניסויים בזן מסוים וכמובן שהמנה המדביקה הנדרשת תשתנה בהתאם לזן ולנתוניו של המודבק. בניגוד לסלמונלה טיפי (Typhi) בסלמונלה אחרת מטיפי, האינוקולום המדביק הוא קטן ועומד על 100 עד אלף CFU.

השיגלה (Shigella), גם היא,כמעט ולא נמצאת באופן חופשי אלא מועברת מאדם לאדם. [

בדרך כלל מילד לילד, לאחר מגע ישיר או אכילת אוכל מזוהם. שיגלוזיס הינה מחלה מאוד מידבקת ומספיקות 200 יחידות יוצרות מושבה כדי לגרום להדבקה.

העדות להדבקה מהירה בשיגלה היא מספר החולים שנדבקים בכל התפרצות.  אנשים שנמצאים בסוג כלשהו של מגע עם חולה, סביר שידבקו גם הם.

ילד קטן מאוד הוא בדרך כלל הגורם. לא מפתיע אם כן ששיגלה מתפשטת בבתים, במעונות יום ובמוסדות ובמעונות יום ילד חולה אחד יכול להדביק בין שליש לשני שליש מהילדים האחרים במעון, תלוי בחומרת השילשול. ברבע מהילדים החולים בזיהום חד של מערכת העיכול הנגרם משיגלה, נמצא אח נוסף עם מחלה דומה.מעריכים גם, שהשימוש הנופץ בתרופות המפחיתות את חומציות הקיבה, מגדיל את הסיכון להדבקה להורים שילדיהם חולים או לעובדים במעונות יום.

האפידמיולוגיה של הזיהום בקמפילובקטר (Campylobacter), הוא המזהם החידקי העיקרי של מערכת העיכול, דומה לזאת של סלמונלה אחרת מטיפי, כאשר רוב הזיהומים מקושרים לעוף, בשר, מוצרי חלב או מים מזוהמים ולמרות שפחות מאלף יחידות יוצרות מושבה, יכולות לגרום לזיהום, לא מוכרות מגיפות ענקיות מזיהום מזון בקמפילובקטר. בעיקר בגלל שחידק זה לא מתרבה במזון וגם בגלל שאפילו עיכול כמויות גדולות של חידק זה גורמת למחלה רק בשיעור קטן של האוכלוסיה.

ההדבקה ב אי קולי (E. Coli) או 157(O157), אייץ’ שבע (H7) (בקצרה- E, Coli O157;H7) נגרמת בד”כ מבשר נגוע, אך הדבקה משנית אפשרית גם היא, בדך כלל נידרש אינוקולום קטן כדי להדביק.

בהתפרצות המגפה הגדולה בארה”ב של חידק זה, נדבקו כ-500 אנשים. מתוכם כ-10% לא אכלו את הבשר אלא נדבקו מחולה אחר.  הדבקה באי קולי זה, מופיעה במשפחות, מעונות יום, ומוסדות פסיכיאטריים. נראה ששיעור ההדבקה מקרב הנחשפים עומד על 20%. 

יש להזכיר שהדבקה בחיידק זה יכולה לגרום לתסמונת ההמוליטית אורמית (Hemolytic Uremic) ובקרב ילדים קטנים יותר מ10% מהלוקים באי קולי או 157 אייץ’ 7, מפתחים תסמונת זאת.

קלוסטרידיום דיפיצילה (Clostridium Difficile) הוא גורם עיקרי לקוליטיס (Colitis) המתפתחת במהלך אישפוז, בעיקר לאחר שינוי פלורת (Flora) המעי לאחר טיפול אנטיביוטי.  ולמרות שלעיתים המחלה נגרמת מצמיחת זן אנדוגני (Endogeni), המחלה לרוב מועברת מאדם לאדם ומדבקת מאוד.

בביה”ח גם גורמים אנושיים וגם סביבתיים מהווים וקטור (Vector) להעברת הזיהום. במעונות יום, זיהום בילד אחד יכול לגרום להופעת החיידק אצל מחצית מחבריו למעון, ברובם גם יופיע שלשול. ככלל, ההדבקה מואצת על ידי טיפול אנטיביוטי וגם המטפלים בחולה עם זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה יכולים להדבק במחלה.

כבר מסוף מלחמת העולם השניה, היה ידוע שנגיפים הם הגורם העיקרי לזיהום חד של מערכת העיכול במדינות מפותחות. הנדירות של זיהומים חיידקיים במדינות מפותחות אושרה במחקר שמצא שארבעת החיידקים שהזכרנו קודם נמצאו רק בכ-2% מתרביות הצואה כל אחד. 

שיעורים אלו עוד הולכים ופחותים בשנים האחרונות.

בניגוד לכך, במדינות מתפתחות הזיהומים החדים נגרמים מארבעת החידקים שהוזכרו, כמו גם: ויבריו (Vibrio), אי קולי אנטרופתוגני (Entero pathogenic) פרוטוזואה (Protozoa) וטפילי מעיים.

בארה”ב, אנגליה, צפון אירופה ויפן, נגיפים מקבוצת הקליצי וירוס (Calici Virus), כמו הנורווק (Norwalk) והספורו (Sapporo) הינם הסיבה העיקרית לזיהומים חדים ספורדיים (Sporadic) של מערכת העיכול בכל הגילים חוץ מאשר בתינוקות ופעוטים, שם נגיף הרוטה (Rota)  הוא הנפוץ ביותר.  גורמים נגיפיים נוספים אפשריים הם נגיפי האדנו (Adeno) מסוג 40 ו 41 והאסטרו ווירוס (Astro Virus).קליצי וירוס ואסטרו וירוס, נפוצים בקהילה, ורוטה וירוס הינו גורם נפוץ לאישפוז.

קליצי וירוסים והמוכר מביניהם נגיף הנורווק והדומים לו, אחראיים ל-90% מהתפרצויות של זיהום חד של מערכת העיכול בארה”ב.התפרצויות נפוצות בבתי אבות, בסיסים צבאיים ומכללות, אך את הכותרות העיקריות קיבלו התפרצויות על ספינות מטיילים. שיעור ההדבקה גבוה ועומד על 40%, בגלל הכמות הגדולה המופצת בקיא ובשלשול והכמות הקטנה הנדרשת להדבקה.

זיהום זה גם מזהם מקור משותף של מזון או מים וגם עובר בהדבקה מאדם לאדם.

 קיימים רמזים לכך שנגיף זה עובר לא רק בצואה ובקיא אלא גם בצורת תרסיס. נגיפים אלו נשארים גם עמידים בסביבה וחומרי הניקוי הרגילים אינם משמידים אותם, למעט אקונומיקה מדוללת. זהו ההסבר לקושי להפטר ממזהם זה לאחר ההתפרצות.

נגיף הרוטה הוא הסיבה העיקרית לשלשול קשה בילדים מתחת לגיל שנתיים. המחלה מאוד מידבקת ואינוקולום קטן מאוד, מדביק. כאשר מתגלה מקרה של רוטה במשפחה, יש לצפות שמחצית הילדים וכחמישית או יותר מהמבוגרים ידבקו גם הם. זאת למרות שחלק מהילדים ומרבית המבוגרים לא מפתחים מחלה קלינית.

רוב המבוגרים החולים מרוטה וירוס, נדבקים בביתם ורוב הילדים נדבקים מחוץ לביתם.כמו גם הקליצי וירוס, כך גם נגיף הרוטה עמיד בסביבה, אך גם כאן, כנראה ואקונומיקה מדוללת מביאה לחיסולו.גם מנגיף זה קשה להפטר מרגע שהופיע בגלל הסיבות שפורטו לעיל.

מבין הפרוטוזאות הקריפטוספורידיום (Crypto sporidium), הג’יארדיה למבליה (Giardia Lamblia) וה-אנטאמבה היסטוליטיקה (Entameba histolytica) גורמות לשלשול חד, עם העברה באינוקולום קטן, בעבר נחשבו זיהומים אלה כזיהומים שמקורם במים, אך כיום ידוע שגם העברה במעון יום בדרך פקו-אוראלית (Feco Oral) אפשרית ומשם בהדבקה משנית לבני המשפחה בעיקר לנשים בגיל הולדת ילדים.

ונסכם: זיהום חד של מערכת העיכול, הינו מחלה נפוצה עד מאוד. נגיפים, חידקים ופרוטוזואה (Protozoa), הינם המחוללים העיקריים. כמה מהמחוללים כמו קליצי-וירוס רוטה-וירוס, אסטרו-וירוס סלמונלה טיפי ושיגלה הם ייחודיים לבני אדם, העברה מאדם לאדם, מופיעה רק לאחר מגע ישיר או מגע עם מזון או מים עם זיהום שמקורו בבני אדם. לעומתם, סלמונלה נון-טיפואידל, קמפילובקטר ואי-קולי פתוגני, מצויים בבשר, עופות, ומוצרי חלב, בהם, העברה מאדם לאדם, הינה נדירה יחסית למספר הזיהומים.

כמובן קיים קושי במקרה בודד לקבוע האם מקור מזון משותף הוא אחראי לזיהום והבחנה בין מקור אנושי למקור סביבתי לזיהום.

באופן כללי, חוסר היכולת למצוא מקור משותף לרוב הזיהומים הספורדיים של מערכת העיכול, רובם, קרוב לודאי הם נגיפיים, אינו שולל את הקשר האפשרי למקור מזון משותף נגוע  ולמרות זאת הנקודה העיקרית היא, שאמנם נוח למקד בעת התפרצות, את החיפוש אחר המזון הנגוע, אך רוב המקרים הם ספורדיים, ומועברים מאדם לאדם.

עוד נוסיף, שלמרות נפיצותם הרבה של הפרוטוזאות בטבע, תועדו גם מקרים של העברה מאדם לאדם של קריפטוספורידיום וג’יארדיה.

הסיכוי להידבקות תלוי בגילו ובעמידותו של המודבק, מספר המפגשים עם אנשים נוספים, עוצמת התסמינים בחולה, ריכוז המזהמים בחומר המזוהם, הסיכוי שהוא ישרוד בסביבה בה או נמצא, או הסיכוי להעברה ישירה וגורמים נוספים. אלמנט נוסף שאינו מובן עוד הוא תפקיד המערכת החיסונית בהשפעה על ביטוי סוער או תת-קליני של המחלה.

בתוך משפחות, הילדים הקטנים הם המדביקים העיקריים. בגלל חשיפתם לילדים אחרים והרגלי ההגיינה המפותחים פחות בגיל הזה. גם אלו הלוקים במחלה קשה, מדביקים יותר בגלל שהם מייצרים יותר חומר נגוע, המכיל יותר חלקיקים מדביקים.  

התפשטות דלקת חדה של מערכת העיכול, נפוצה ובעייתית במקומות סגורים, כמו מעונות יום, בתי ספר וספינות טיול.

העברה מאדם לאדם נמנעת הכי טוב, על ידי שמירה מוקפדת על היגיינה גם בקרב החולה וגם בקרב המטפלים.

העברה פקו-אוראלית היא דרך ההדבקה הנפוצה ביותר אך קלצי-וירוס ויתכן גם אדנו-וירוס, מצויים גם בקיא ולכן יש להמנע מנשיקות ושימוש בכלי אוכל משותפים.

דילול החומר המזהם על ידי שטיפת ידיים, מקטין את האינוקולום ובכך מקטינה את הסיכון להדבקה.אין כל יתרון נוסף בסבונים האנטי בקטריאלים, אם כי נראה שהג’לים המכילים אלכוהול, יועילו עוד יותר בהקטנת ההעברה של זיהומים מידבקים של מערכת העיכול ולבסוף, השימוש באקונומיקה מדוללת במשטחי הבית השונים נדרש כדי להפסיק העברה של פרוטוזאות או נגיפים.

למאמר

Contagious Acute Gastrointestinal Infections, Daniel M. Musher, M.D, N Engl J Med Volume 351:2683-2693 ,